冠心病是常见病，也是高危险疾病，药物治疗是最基本的治疗。冠心病的药物治疗按照用药作用可分以下几类。

一、减轻症状、改善缺血的药物

目前此类药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂（CCB）。

（一）硝酸酯类药物

硝酸酯类药物能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA（慢性稳定性心绞痛）。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。用药时间应间隔6～8小时，以减少耐药性[1-3]。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起严重低血压。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物[1]。

（二）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂按照作用特性不同将其分为三类：①选择性β1受体阻滞剂：主要作用于β1受体，常用药物为美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等；②非选择性β受体阻滞剂：作用于β1和β2受体，常用药物为普萘洛尔，目前已较少应用；③α1、β受体阻滞剂：可同时作用于β和α1受体，具有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，同时可以降低血压，减少心肌耗氧量，从而使心绞痛发作减少。用药后要求静息心率在55～60次/分。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。为减少β2受体被阻滞后引发的不良反应，更倾向于使用如美托洛尔、比索洛尔及阿替洛尔等选择性β1受体阻滞剂。阿替洛尔经肾脏清除，肾功能不全患者使用时需调整剂量，调整剂量小于25～50mg/d。美托洛尔和比索洛尔主要经肝脏代谢，仅不足5%的口服剂量经尿液以原形排泄，肾功能不全患者不需调整剂量。多项研究证明，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂预防治疗，可降低相对死亡率24%[1，2，5]。

β受体阻滞剂的使用由较小剂量开始，应个体化用药。伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。周围动脉病（peripheral arterial disease，PAD）及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂[1，2]。

（三）钙拮抗剂

CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。长效CCB能减少心绞痛发作。

CCB常见不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。β受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效。非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗，但对环孢素、他克莫司的血液浓度有增高的影响[1，2，4]。

（四）其他治疗药物

1.改善代谢性药物
曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。

2.尼可地尔
尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道，改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用，扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。

二、预防心肌梗死、改善预后的药物

（一）阿司匹林

通过抑制环氧化酶（COX）和血栓烷A2（TX A2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应长期服用。研究证实CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险，对肾脏血管也有益处。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d（常用剂量为100mg/d），其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，无法耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷来替代[1，2，7]。

（二）氯吡格雷为P2Y12受体抑制剂

通过选择性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断ADP依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。

（三）替格瑞洛

为新型P2Y12受体抑制剂，可与P2Y12受体可逆性结合，直接作用于血小板ADP受体，无需经过肝脏代谢起效。既往有脑出血患者禁用。

（四）他汀类药物

他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平，减少心血管事件的发生，同时还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。对于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者，即使LDL水平并非很高，仍有使用他汀类药物的指征。由于阿托伐他汀和氟伐他汀主要通过肝脏代谢，仅有5%药物经肾脏清除，所以当肾功能下降时无需调整药物剂量。但普伐他汀、辛伐他汀以及瑞舒伐他汀主要经肾脏清除，会在CKD患者体内蓄积，因此CKD患者上述药物剂量需减半。同时应用时应该考虑代谢酶的影响，且由于氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢，避开了环孢素、贝特类、烟酸类、CCB、氯吡格雷、地高辛等常用心血管疾病药物的影响，因此在CKD患者血脂管理中需要增加剂量时，氟伐他汀更为安全。肾移植术前、术后脂质代谢紊乱，他汀类药物可作为有效地治疗用药[1，2，6，14]。

2012 KDIGO指南针对CKD患者的血脂管理建议：对于成人肾移植受者，建议使用他汀类药物（ⅡB）。年龄＜18岁的CKD患者（包括长期透析治疗和肾移植患者），不建议使用他汀类药物[12]。

（五）转换酶抑制剂（ACEI）或转化酶受体阻滞剂（ARB）

ACEI对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，对于发生不能耐受的干咳等ACEI的患者可改用ARB。特别需要注意，双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI和ARB，肾移植患者肾功能异常时，服用时谨慎。与硫唑嘌呤合用，有加重骨髓抑制的可能[2]。

三、稳定性心绞痛的药物治疗

稳定性心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。CSA（慢性稳定性心绞痛）的药物治疗原则包括：①缓解心绞痛，治疗心肌缺血；②预防危险事件治疗[2]。

（一）缓解心绞痛，治疗心肌缺血的药物

该类药物包括β受体阻滞剂、CCB、短效硝酸酯类药物的一线治疗药物和长效硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪和曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物的二线治疗药物，必要时将二线药物作为一线治疗药物。

1.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂应作为CSA的初始治疗首选药物之一，用药后要求静息心率降至55～60次/分，特殊情况可降至50次/分。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔，宜由小剂量开始，逐渐增加至目标剂量。

2.CCB

对于β受体阻滞剂改善症状不明显或不能耐受的患者，考虑使用CCB。血管痉挛性CSA建议使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。长效二氢吡啶类CCB可以作为CSA患者的初始治疗药物之一；血压正常的CSA患者可首选β受体阻滞剂，必要时可换用或加用二氢吡啶类CCB。当CSA患者合并高血压时可应用长效CCB作为初始治疗药物。非二氢吡啶类CCB中，地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌证患者的替代治疗。推荐使用长效二氢吡啶类CCB，而非短效CCB。

3.硝酸酯类药物

硝酸酯类药物对于CSA，其治疗的主要是预防和减少缺血事件的发生，提高患者生活质量。短效硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联用可发挥更大的抗缺血效果。对于无心绞痛的患者应避免常规应用硝酸酯类药物。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状的用药，也可于运动前数分钟使用，可间隔5分钟重复用药最多3次，如疼痛仍未能缓解可静脉给药。长效硝酸酯类药物不宜用于心绞痛急性发作的治疗。

4.其他抗心肌缺血药物

①曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用；②伊伐布雷定推荐用于不能耐受β受体阻滞剂的患者，或使用β受体阻滞剂后心率仍大于60次/分的患者；③尼可地尔与硝酸酯类药物不同的是，尼可地尔还可治疗冠状动脉微循环障碍[1，2]。

（二）预防危险事件治疗的药物

1.抗血小板治疗药物 对于CSA患者，长期低剂量服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险，不能耐受的患者可改用氯吡格雷。

2.他汀类药物 脂质代谢紊乱是肾移植患者的常见并发症，也是CSA的重要危险因素。调脂、降低LDL-C水平是首要治疗目标。如无禁忌证，CSA患者应尽量将血浆LDL-C控制在＜1.8mmol/L，或至少较基础值降低一半[11]。治疗中应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝肾功能损害和肌病的发生。若他汀类药物未能达到理想的调脂效果或患者不能耐受，可加用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布10mg/d）。

3. ACEI/ARB 所有CSA伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并CKD的患者，如无反指征，均应接受ACEI；不能耐受ACEI时改用ARB。对CSA合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的[2，10，13]，但对肾移植患者及肾功能不全者应慎用。

四、急性冠状动脉综合征（STEM I和UA/NSTEM I）药物治疗

（一）急性冠状动脉综合征（ACS）治疗

多数情况是由心内科或者ICU专业医生处理的，对此治疗药物只做简单阐述。其治疗原则和目标：UA/NSTEMI的治疗原则为：迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和死亡，改善预后和提高患者生活质量。AMI的治疗原则为：①尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围；②及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死；③保护和维持心脏功能，提高患者的生活质量[2，9]。

（二）ST段抬高型心肌梗死（STEM I）的具体药物治疗

1.镇痛治疗

STEMI发生时，应迅速给予有效镇痛剂，如吗啡3mg静脉注射。

2.溶栓治疗

临床中，此段治疗多由专业医生处理，只做简单介绍。STEMI急性期有条件可直接PCI，也可选静脉溶栓。溶栓药物分为：以链激酶和尿激酶为代表第一代溶栓药物；以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表的第二代溶栓药物；以瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等药物为代表的第三代溶栓药物。

3.抗栓治疗

（1）抗血小板治疗：
①阿司匹林为首选抗血小板药物；②氯吡格雷；③替格瑞洛。

（2）抗凝治疗：
①低分子量肝素（LMWH）：临床常用制剂包括达肝素、依诺肝素和那屈肝素；②普通肝素（unfractionated heparin，UFH）；③直接凝血酶抑制剂。

4.抗心肌缺血

（1）硝酸酯类药物：
为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。

（2）β受体阻滞剂用药后需严密观察，使用剂量必须个体化。

（3）CCB：
对缓解CAS有良好效果，为变异型心绞痛的首选用药，也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。不推荐使用短效二氢吡啶类CCB[2]。

5.调脂治疗

所有心肌梗死后患者均应使用他汀类药物控制LDL-C水平＜1.8mmol/L（80mg/dl）。临床常用他汀类药物和其他调脂类药物。

6.其他治疗

（1）ACEI：
可减少充血性心力衰竭的发生，降低病死率。

（2）ARB：
对STEMI后左室射血分数（LVEF）≤0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全、血钾≤5mmol/L的患者，应给予ARB。

（三）UA及非ST段抬高心肌梗死的治疗

目的：抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗[2，8]。

1.抗缺血治疗

（1）硝酸酯类药物：
该类药物可以缓解心绞痛症状以及ST段恢复，静脉硝酸酯类药物的应用剂量可逐渐增大，直至症状缓解或高血压患者血压水平恢复正常。静脉治疗比舌下含服效果更好。使用中密切观察不良反应（明显的头痛及低血压）。近期使用磷酸二酯酶抑制剂的患者（西地那非、伐地那非或他达拉非等），禁止使用硝酸酯类药物，避免严重低血压的发生。

（2）β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂有对左心功能的抑制作用，对于左心功能未知的患者应避免早期使用β受体阻滞剂。

2.抗血小板治疗

（1）阿司匹林：
在UA患者中使用阿司匹林可显著降低心肌梗死及死亡风险。

（2）P2Y12受体抑制剂：
①氯吡格雷：与单用阿司匹林相比，包含了阿司匹林及氯吡格雷的DAPT能够显著减少NSTEMI患者的缺血事件；②普拉格雷：对P2Y12受体产生不可逆的抑制作用，其作用效果更快，更强，应用普拉格雷的出血事件概率加大；③替格瑞洛：替格瑞洛为口服可逆性P2Y12受体抑制剂，停药后血小板功能恢复较快。替格瑞洛可提高辛伐他汀的血药浓度，而地尔硫䓬则可能提高替格瑞洛的血药浓度，并延长半衰期；④坎格瑞洛（cangrelor）：为静脉制剂，对P2Y12受体可逆且高亲和力结合，半衰期极短（＜10分钟），停药后短时间内血小板功能可恢复正常。

（3）抗血小板药物预处理：
对于明确诊断为NSTEMI的患者建议尽早应用P2Y12受体抑制剂[7]。

3.抗凝治疗

（1）急性期抗凝治疗：
抗凝药物可抑制血栓生成及活性，减少血栓事件。

（2）长期抗凝患者的抗血小板管理：
NSTEMI患者支架术后，抗血小板治疗需要联合抗凝，会产生更强大的抗栓效应。

总之，冠心病的药物治疗包括治疗和预防用药，主要针对冠心病病情和危险因素进行治疗，应选择性价比最高，患者长期服药依从性好的药物。

附：冠心病药物使用表格、药物应用表格（表1～表8）。

表1 常用硝酸酯类药物使用

 

表2 常用肾上腺素能受体阻滞剂药物使用

 

表3 CCB类药物使用

 

表4 抗血小板药物使用

 

表5 抗凝药物使用

 

表6 调脂药物使用

 

表7 改善心肌重构药物（ACEI/ARB）使用

注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

 

表8 其他抗心肌缺血药物使用

参考文献：

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来源：《肾移植临床用药》

 

王健明教授
王健明，临沂市人民医院泌尿外科主任医师，擅长泌尿系统疾病的腹腔镜手术（膀胱全切、前列腺癌根治、肾部分切除术等），经皮肾镜输尿管软镜取石术，前列腺、膀胱肿瘤电切除及激光治疗，开展肾移植病人术后用药随访。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：王健明教授，临沂市人民医院泌尿外科
编辑：环球医学资讯常路