9月23日消息 - 两项临床研究（MADIT Ⅱ和SCD-HeFT）前瞻性地证实，埋藏式心律转复除颤器（ICD）可降低猝死、高危室性心动过速或心室颤动（VT/VF）患者死亡率这一假设。2~4年的绝对死亡率降低5%~7%，证实ICD为心源性猝死（SCD）一级预防标准治疗之一。但ICD治疗的风险和花费较高，为挽救1例生命的需要治疗的患者数量（NNT）巨大，SCD一级预防的网是否撒的过大？在本期《循环》杂志中， 利维（Levy）等提供的警示证据显示，ICD对SCD-HeFT研究中某一个既定亚组患者无效，因为该亚组患者的心力衰竭（HF）已为晚期。

    对ICD一级预防患者的大多数危险分层基于如下假设：若SCD风险足够高，则患者可能会获益。对心律失常风险进行的各种电生理评估，如T波电交替、信号平均心电图和电生理研究均未显示足够或一致的辨识效能。仅当危险分层基于对左室（LV）功能障碍和功能分级 ，而非直接对心律失常风险进行评估时，ICD一级预防才具有降低死亡率的益处。

    目前，ICD一级预防的NNT为15~20。对SCD-HeFT研究的分析表明，推测仅在研究随访结束后的3年间，成本-效益比增加小于10万美元（在5年和8年时每挽救1年生命需增加127503美元和88657美元）。MADIT Ⅱ研究分析估算的成本-效益比结果更不理想，3.5年时每挽救1年生命的成本-效益比增加了23.5万美元。这些成本-效益数值对于一种在置入和长期随访期间均存在高死亡率的治疗方法来说，更令人担忧。

    有4种方法可增强ICD一级预防疗效：改善危险分层、ICD程序设计、ICD技术和HF治疗。改善危险分层可能识别目前具有ICD治疗指征但因VT/VF风险太低或合并症死亡风险太高而无法获益的患者。

    根据MADIT Ⅱ研究的比例风险回归分析，戈登堡（Goldenberg）等报告了ICD一级预防疗效的U型曲线，危险评分最低和最高者获益的可能性较小。很多关注点集中于由最小风险患者构成的U型曲线左支，因为在3~5年内，仅有约20%的患者因VT/VF接受ICD电击，在此电击率下患者的死亡率约为对照组的2倍。因此，仅有10%的ICD一级预防患者接受了挽救生命的治疗，其余90%暴露于ICD置入和治疗风险者并未受益。然而，低危组死亡原因检测结果不支持因患者“太健康”而未从ICD中获益这一理念。ICD虽降低了该组SCD风险，但非心律失常性死亡反而增加。在另一项研究（DINAMIT）中，心肌梗死后早期患者接受ICD一级预防的结果与此类似。

    几项队列研究分析了由极危重患者构成的Goldenberg U型曲线右支。由于老年和慢性肾功能衰竭患者濒临死亡和其他致死风险，不能从ICD一级预防中获益。若可准确识别并排除无法从目前治疗指征中获益者，则可能改善ICD一级预防的风险-获益比和成本-效益比。

    Levy等对既往经过验证的危险预测模型进行了修改，用以检测SCD-HeFT研究中基线、预测的死亡率和ICD治疗生存获益间的关系。该模型纳入了易获得的临床变量，包括年龄、性别、收缩压、缺血病因学、左室射血分数（LVEF）、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级、血清钠和肌酐水平以及HF治疗药物剂量。根据12%~50%的4年死亡风险将患者五等分。最高危组患者的年龄和肌酐水平较高，HF症状较重，LVEF和血压较低，接受标准医学治疗的可能性最小。

    这种预测模型补充了常用的心脏学模型，后述模型通过评估主要可治疗的疾病风险来确定高危患者，即最可能从治疗中获益者，而Levy等的模型计算的是合并症风险，“合并症风险的无效评分”限制了对主要风险疾病治疗的临床决定。

    此项研究证实了既往报告中心律失常和HF在HF患者死亡中的竞争角色，即HF越重者心律失常死亡比例越低。最低危组患者从ICD治疗中获得了最长的生存时间（6.3年），但绝对死亡率降低最少（6.6%）。随着风险的增高，虽然第4分位组的绝对死亡率下降最多（14%）、NNT最少（7.1），但该组的生存时间缩短至1.9年。第5分位、即最高危组因VT/VF所致ICD利用率最高（33%的患者因VT/VF接受了电击，而在风险较低的其他4组中，这一比例为16%~22%），但该组的ICD治疗与绝对死亡率非显著性增高相关（获益为-4.9%）。

    最高危组的死亡率非显著性增高和ICD治疗相关是否代表一个真正副作用的微弱信号？在对MADIT Ⅱ研究的分析中， Goldenberg等也发现，与对照组相比，ICD治疗组中高危患者的死亡率较高（2年死亡率为43%对51%）。即使在SCD-HeFT研究中，设定40次/分心跳时需要起搏，心室起搏仍有可能引发接受ICD治疗者的心律失常。虽然SCD-HeFT和MADITⅡ研究均无法确定电击是否发生于死亡之前，但两项研究中的ICD电击和死亡率增加均相关。斯威尼（Sweeney）等报告，在快速室性心律失常起搏治疗降低除颤研究（PainFreeⅡ）中，控制混杂变量后，因VT/VF接受电击治疗者的死亡率高于接受抗心动过速起搏（ATP）者。此外，VT/VF患者接受电击后的无脉性电活动是ICD置入者猝死的重要原因，并且HF晚期患者风险最高。在快速心律失常期间的电击对收缩功能还有其他非显著的不良作用，可能会增加晚期HF患者的死亡率。

    这些资料均着重于优化目前的ICD设计和治疗。ATP可终止60%~70%被检测为“VF”的室性心律失常。但在检测到VT/VF后，ATP设备电容需要立即充电，因而ATP治疗更多地治疗了自我终止的VT/VF，而非依靠电击。因此，在应用ATP时，设计可长时间检测VT/VF的程序对于ICD一级预防非常重要。考虑到ATP疗效和自我终止的VT/VF，在SCD-HeFT研究中，很可能半数以上针对VT/VF的“适当”电击是不必要的。

    由于ICD一级预防常仅获取70%~80%的心室间期，短于设定的检测间期。即使平均心室周长超出检测间期，快速心房颤动也可能被错误地检测为VT/VF。在接受一级预防的患者中，最常见的“不恰当”电击原因为快速传导的心房颤动，死亡风险增加与此类电击相关，上述事实支持ICD常规编程设计应区分VT和室上性心动过速。在Levy等提出的方案被采纳前，应在ICD一级预防人群中前瞻性地验证，使不必要的电击减至最少。

    长期目标包括改善ICD技术和HF治疗。未来ICD治疗技术可能会通过以下途径减少“恰当”和“不恰当”电击：采用预防VT/VF的起搏规则和更加可靠的导线，增强SVT和VT分辨力以及在估算动脉血压保持正常的情况下，延迟时间以允许VT/VF自发终止。改善HF治疗可能会使经ICD复苏后的VT/VF患者生存获益。改善HF治疗可能会间接增加ICD的生存益处：减少HF死亡可能会增加VT/VF发生率，后者可被ICD终止。

    医生、支付者和患者共同面对着优化ICD一级预防治疗这一尚未实现的目标。我们必须最大化ICD已有的益处并改善ICD技术，还必须找出即使VT/VF风险较大，但接受当前ICD治疗不会获益或受害的患者，从而更有选择性地撒开猝死预防之网。