2009年10月17日消息 -  缺血性卒中防治意义重大

    卒中是我国致残及致死的首要原因，我国卒中死亡率较高，仅次于俄罗斯和波兰。卒中带给个人、家庭及社会的沉重负担不言而喻，我国脑血管病所致的伤残调整寿命年在2001年居首位，达17.9%。

    与西方发达国家不同，我国卒中发病率与死亡率远高于冠心病，类型以缺血性卒中为主，且发病率正逐年攀升。因此，积极防治缺血性卒中对降低我国人群心血管病发病率、死亡率和疾病负担意义重大，是我国心血管病防治工作的重点。

    缺血性卒中调脂治疗现状

    2007年《中国成人血脂异常防治指南》（简称《指南》）将缺血性卒中列为冠心病的等危症，将此类患者归为高危人群，建议低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在100 mg/dl以下；合并糖尿病者归为极高危人群，LDL-C进一步降至80 mg/dl以下。同年发布的《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家建议》（简称《建议》），要求极高危者（缺血性卒中合并冠心病、不能戒烟或代谢综合征之一）LDL-C应＜80 mg/dl。

    然而，治疗现状与指南要求相距甚远。中国卒中预防复发的多中心研究显示，仍有2/3卒中患者尚未接受药物调脂治疗，仅1/3服药者血脂达标。2007年第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究显示，根据《指南》推荐的LDL-C达标值，规律服药2个月以上的缺血性卒中患者血脂达标率为59%；合并糖尿病者仅为30%。他汀应用剂量普遍不足，65%高危患者仅服用小剂量他汀，服用大剂量者仅占4%；近50%合并糖尿病的极高危患者服用标准剂量他汀，服用大剂量者不足10%。此外，联合用药比例也很低（＜5%）。

    调脂治疗在缺血性卒中一、二级预防中的重要性

    大量流行病学研究表明，总胆固醇（TC）和LDL-C水平升高是缺血性卒中的重要危险因素。因此，积极防治TC和LDL-C升高在卒中一、二级预防中意义重大。研究已证实，治疗性生活方式改变和使用他汀均能有效降低TC和LDL-C水平。

    多项大规模研究表明，他汀能显著降低卒中风险。研究证实，辛伐他汀和阿托伐他汀较安慰剂分别降低缺血性卒中发病率28%及27%。一项涉及近10万例患者的荟萃分析显示，LDL-C水平每降低10%，卒中风险显著降低15.6%，且卒中减少与LDL-C降幅有关，而与基线LDL-C水平无关。此外，他汀强化调脂治疗用于卒中二级预防的效果也被明确

    调脂治疗与出血性卒中

    早期两项研究显示，胆固醇水平降低会升高出血性卒中风险，但上述关联无法排除慢性消耗性疾病等混杂因素的影响。此外，临床试验结果与流行病学资料也不完全一致。一项对9项前瞻性队列研究和58项降胆固醇随机临床试验的荟萃分析表明，在流行病学观察性研究中，LDL-C每下降1 mmol/L，脑出血风险升高19%，而对他汀类药物临床试验的荟萃分析未显示出血性卒中有所增加。一项对8项他汀类药物临床试验的荟萃分析再次表明，降低LDL-C不升高出血性卒中风险。另有研究显示，强化调脂较安慰剂显著升高出血性卒中风险66%，主要见于基线有出血性卒中的患者，两组致死性脑出血无显著差异。值得指出，既往调脂临床试验常存在下列缺陷：①很多研究未收集或报告出血性卒中的终点资料；②入选患者多为高危缺血性心血管病患者。鉴于目前尚无出血性卒中患者调脂治疗的充足临床试验证据，对临床上已明确有出血性卒中的患者，不建议采用调脂治疗。

    改善现状的对策

    加强宣传，提高临床医生对《指南》和《建议》的依从性，可采用各种形式的继续教育，注重科学性及实用性，促进医生理解与应用《指南》和《建议》。

    在积极开展治疗性生活方式改变的基础上，及时启动药物治疗，调整药物剂量，必要时采用药物联合治疗。基线LDL-C＞2.6 mmol/L（100 mg/dl）的缺血性卒中合并血脂异常者，应联合他汀治疗，并调整药物剂量（从标准剂量起，剂量每增加1倍，LDL-C水平降低约6%）。当单药疗效不佳时，应联合不同作用机制的药物，如他汀联合依折麦布，或烟酸、贝特类药物。

    坚持长期持续调脂治疗，因为治疗时间越长，LDL-C降幅越大，缺血事件减少越明显。

    有出血性卒中史或脑出血高危者慎用或不用调脂治疗。

    加强健康教育，提高患者对二级预防的认识，使其深入了解调脂治疗的益处，明确化验单上的正常值并非治疗目标值。同时，临床医生应科学指导患者进行治疗性生活方式改变，鼓励和督导其长期坚持调脂治疗，避免随意停药、拒绝用药的做法，提高治疗依从性及持续性。