《中国高血压基层管理指南》（2014年修订版）的制定更好地为基层高血压管理服务。对基层而言，应根据危险分层，决定起始药物治疗。

在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局与基层卫生司支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟组织专家和基层医师代表对2009年基层版《中国高血压指南》进行为期1年的修订，更名为《中国高血压基层管理指南》（2014年修订版）（以下简称“新指南”）。新指南成为中国特色的适用于基层高血压管理的指导性文件。本文仅就其中部分内容进行讨论复习。

高血压药物治疗要考虑中国国情和特点。我国是发展中国家、经济发展不平衡、医疗资源不均衡；我国每年新增高血压患者1000万，现高血压患者2.66亿；同时，我国高血压患者脑卒中高发，卒中／心梗发病比例为5∶1，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。我国人群为高盐饮食人群（平均每人每天12 g盐），高钠低钾是特点；同时，我国高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多。基于我国高血压患者自身的特点，在治疗时并不能照搬欧洲或美国指南，应根据本国国情，执行中国高血压指南。

一、我国高血压临床研究的证据

进行高血压治疗时，应考虑循证医学证据，选用合适患者的药物，优先选用高血压研究证实安全有效且价格合理的药物。目前，我国已拥有众多来自中国自己的循证医学证据，这些临床试验为我国高血压以及相关疾病的治疗提供了良好的证据，也为国内外高血压指南的修订提供参考。我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲达帕胺治脑血管病患者，可降低卒中再发危险。

CHIEF研究提示，初始小剂量氨氯地平＋替米沙坦或＋复方阿米洛利联合治疗高血压，可明显提高血压控制率。CHINOM为正常高值血压的干预，SHOT为卒中后血压目标水平与事件关系的研究。

二、初诊高血压的评估干预流程

对于初诊高血压，应评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患，将患者分为低危、中危以及高危。对于低危患者应随访监测血压及其他危险因素3个月，如诊室（或家庭）多次测血压≥140 mm Hg，则考虑药物治疗。中危患者应随访监测血压及其他危险因素1个月，如诊室（或家庭）多次测血压≥140 mm Hg，则开始药物治疗。确诊高危患者应立即开始药物治疗。

初诊高血压患者的治疗原则：

1. 长期坚持健康的生活方式；

2. 坚持合理使用降压药物治疗，二者须相辅相成，缺一不可。

三、我国常用的降压药物

我国最常用的降压药物仍然是五大类：钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。此外，目前也有由这些药物合理组成的低剂量复方制剂。无论是单药还是复方制剂均可作为高血压初始以及维持治疗的选择。

四、高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。目标血压：一般高血压患者血压应降至140／90 mm Hg以下；老年高血压患者的血压降至150／90 mm Hg以下，如能耐受，可降至140／90 mm Hg以下；对于一般糖尿病、慢性肾脏病等高危患者，新指南并没有制定明确目标值，指出血压可以比140／90 mm Hg稍低；冠心病患者DBP低于60 mm Hg时应谨慎降压。高血压是一种心血管综合征，在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的危险因素，并处理存在的各种临床情况。

五、高血压治疗的理念

新指南仍然反复强调高血压治疗的理念：

1. “降压是硬道理”：早降压早获益、长期降压长期获益、降压达标将高血压患者的危险程度降到最低使获益最大。

2. 降压药的用药原则：从小剂量开始、优先应用长效制剂、联合用药以及个体化。

3. 降压治疗要达标，血压控制的目标：一般高血压＜140／90 mm Hg；老年人高血压＜150／90 mm Hg，如耐受＜140／90 mm Hg。

4. 常用降压药有钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及固定复方制剂，均可用于高血压初始和维持治疗，但各有其特点和适应证。5. 高血压患者应长期治疗和定期随访。

六、药物选择

新指南建议使用单药治疗以及联合治疗方案：对于血压低于160/100 mm Hg或低危患者，推荐使用单药进行初始治疗；对于血压高于160/100 mm Hg或是高危患者，推荐两种药物联合或使用固定复方制剂进行初始治疗。

新指南推荐掌握降压药使用的绝对禁忌证和强适应证。例如，对于ACEI和ARB的绝对禁忌证是肾动脉狭窄、高钾以及妊娠，但也有其各自的适应证：ACEI的适应证为心肾；ARB的适应证为糖尿病。CCB无绝对禁忌证，较强的适应证是老年高血压。利尿剂的禁忌证是痛风，是联合治疗或复方制剂的基本药物。β受体阻滞剂的禁忌证是2～3度房室传导阻滞以及哮喘，但对于心梗后、心绞痛或心率较快的患者，仍然应首选β受体阻滞剂。

新指南推荐了降压联合治疗方案（表）。在优先推荐的联合治疗方案中，相当一部分方案的循证证据来自中国自己开展或由中国高血压患者参与的临床研究，这些研究已证实方案的安全性及有效性。其中，CCB＋噻嗪类利尿剂由中国的FEVER研究所证实；CCB+ARB是由中国的CHIEF研究所证实。

考虑到我国各地区的经济承受能力不同，新指南在药物治疗方面推荐了价格低廉的药物组合方案以及价格中等的药物组合方案以供不同经济承受能力的患者选择。在西部农村地区可选择使用安全、有效、价格低廉的降压药；而在中东部条件较发达地区，可尽量选择证据较多、长效的联合治疗方案。同时，新指南根据药物的价格，对一级高血压的治疗也推荐了两套不同的方案。

七、总 结　

《中国高血压基层管理指南》（2014年修订版）的制定更好地为基层高血压管理服务。对基层而言，应根据危险分层，决定起始药物治疗；一般血压患者的血压目标值为＜140／90 mm Hg；根据血压达标与否，决定随访频率；简化管理流程，优化联合治疗方案，优先采纳指南中六个优先推荐方案。重视农村高血压防治管理、随访管理，真正实现高血压的全面管理。