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心血管

曾昭耆讲病例故事 确实是心肌梗死吗?

来源:中国医学论坛报全科医学周刊    时间:2015年08月19日    点击数:    5星

有天上午我出门诊,患者较多。约十点钟进来一个妇女,说她丈夫是急性心肌梗死,昨天就来过,由别的医生看过,今天想预约我的门诊,没挂上号,想求我给加个号。

患者是用轮椅推进来的,男性65岁,中央某部干部。一周前因腹部不适到某三甲医院急诊。医生给做了心电图,Ⅲ导联有Q波,诊断为急性下壁心肌梗死,随即开了9种药,嘱立即回医保医院住院治疗。
       

次日,患者来我院心内科门诊,查血清酶,正常,未收住院,建议继续休息、服药。家属心里不踏实,故来求我诊治。
       

查体:患者身高1.74m,体重90kg,一般情况平稳,血压150/90mmHg;心率72次/分,律齐,无杂音;肺部查体未见异常,腹壁厚,肝脾未触及,上腹部深压时有轻度疼痛不适。患者带来的心电图示Ⅲ导联呈Qr型,Ⅱ、aVF导联无Q波,各导联无ST段改变,T波低平。据此不能诊断为心肌梗死,嘱患者做心电向量图。
       

不一会儿,家属回来说,做心电向量图的技术员不在,问明天做是否可以。我即带患者再去做一次心电图,所见与外院结果相同。嘱患者深吸气再记录,Ⅲ导联的Q波即消失,呈qr型,初步排除了急性下壁心肌梗死。
       

家属问:“还需要做心电向量图吗?”我说:“最好做一下。”家属问要多少钱。我说:“不清楚,但是和一些先进检查相比,一点也不贵。”
       

我下班前,患者做完了心电向量图,结果正常。大家都很高兴。患者拿着一大兜药兴奋地问:“这些药是否都不必吃啦?”我告诉他,有些药还是可以用的,例如阿司匹林、调脂药等,还得考虑用降压药;需要进一步检查血糖、血脂,注意通过适当运动、节食,减轻体重。
       

体会
       

①对于这样1例肥胖、血压高的老年男性患者,医生警惕其有无冠心病,让患者做心电图,是很自然的。发现Ⅲ导联的Q波,怀疑心肌梗死也可以理解。但没有做进一步检查就诊断急性下壁心肌梗死,并给一大堆药,似乎不太妥当。而我院心电图技术员能及时记录深吸气心电图,说明考虑较周到。
       

②单纯的Ⅲ导联有Q波,而Ⅱ、aVF导联无相应的改变,不能确诊下壁心肌梗死。患者深吸气再记录,Ⅲ导联的Q波即消失,表明原有Q波可能与心脏呈横位有关。深吸气致心脏位置下移,仍显示为半横位,证明属于心电位问题。
       

③心电向量图已有半个多世纪的应用历史,不是一种新事物。原理上较心电图表达各种波形更有优势,是二维空间对一维空间的原版展开。通过额面、水平面、右侧面的综合分析,形成立体向量环,使之看问题的角度更多一些、全面些,观察更细一些、客观些。在这种情况下,心电向量图检查不失为简单有效的鉴别手段。可惜现在已不大受重视,有的医院已不再使用,这不大应该。

④这个患者虽然目前没有心肌梗死,但是确实存在多种危险因素。医生宣告诊断结论时,不宜让他感到“万事大吉”,应该趁患者高兴时针对他存在的问题,着重宣讲让其适当运动、节食,减轻体重,改善不良生活方式等。

“诊断”这个看似寻常的词,并非我们寻常所见那么简单。令人信服的诊断必须包括客观真实的病史采集,细致入微的查体,全面准确的辅助检查,思路清晰符合逻辑的因果推理四个部分。

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