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许峰副主委:儿童重症医学科镇痛镇静效果评价

来源:    时间:2017年11月20日    点击数:    5星

儿科重症医学科(PICU)中的患儿由于常需要与父母隔离、饮食睡眠生物钟被打断、大量陌生面孔和仪器的出现等等,使得入住PICU的患儿较成人以及普通病房患儿更加焦虑、恐惧和疼痛,虽然PICU医护人员加以安慰,并提倡双亲陪护等人性化治疗,但通常都需要使用镇痛镇静药物治疗以减轻危重患儿的这一应激反应。

因此,PICU中镇痛镇静治疗越来越受到重视,在这里我们对近几年PICU镇痛镇静研究进展作一简单介绍。

一、 儿童镇静镇痛的药物选择

(一) 丙泊酚

丙泊酚为短效镇静催眠药,起效迅速、苏醒快,没有蓄积作用,容易控制镇静深度,使用时有舒适感。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快,故《药典》说明仍不推荐对小儿使用本品。

研究显示丙泊酚是PICU中最普遍限制使用的镇静药物之一[1]。然而,不容回避的现状是国内外许多PICU中均存在丙泊酚的使用。对德国PICU/NICU的一项调查研究显示79%的重症医学科使用丙泊酚,但是绝大多数使用者严格地控制丙泊酚的使用范围,剂量限制在≤3~4mg/(kg•h),最大使用时间为24~48小时[2]。加拿大学者的一项单中心回顾性研究认为在PICU中丙泊酚静脉维持剂量<4mg/(kg•h)且使用时间<24小时是安全的,但需要恰当地监测其副作用[3]。

2015年的一项研究显示PICU医师可使用丙泊酚有效执行程序性镇静[4]。研究者采用2007—2012年美国儿童镇静研究联盟数据库,发现PICU医师使用丙泊酚对91189名患儿进行了程序性镇静,成功率为99%,副作用发生率为5.0%,没有死亡发生。值得注意的是该研究中镇静执行地点中PICU仅占4%,大多数地点为放射科或镇静病房(80.9%),而且52.8%的患儿仅接受丙泊酚静推治疗。可见该研究中丙泊酚的使用主要是为了影像学检查镇静或疼痛性操作,推测其使用时间短。因此,对儿科患者短时间使用丙泊酚进行程序性镇静是安全有效的,但不能将其盲目推广至PICU中需长时间接受镇痛镇静治疗的危重患儿。

(二) 右美托咪定

右美托咪定是一种新型的镇静药,其镇静是可唤醒的,兼具镇痛作用。右美托咪定药品说明书中尚无儿科相关适应证及使用剂量,它也是PICU中最普遍限制使用的镇静药物之一[1],但近年来其在儿科应用的研究有所增多。一项比较右美托咪定和咪达唑仑在儿童先天性心脏病术后使用效果的研究发现,右美托咪定/芬太尼组和咪达唑仑/芬太尼组在镇静剂使用时间、机械通气应用和CICU住院时间方面没有差异,但是右美托咪定组较少需要额外的镇痛镇静药物,谵妄发生率更低[5]。然而,有研究发现右美托咪定使用后患儿易出现低血压、心率下降[6-8],而且撤离后出现躁动、高血压、震颤和睡眠减少,戒断综合征发生率高[7,8]。因此,必须注意右美托咪定在PICU应用中的安全性。

二、 儿童的镇痛镇静策略

因为担心出现意外拔管、躁动及人机不协调等问题,PICU患儿常采用深镇静策略,而实际临床工作中往往出现镇静过度。镇静过度会导致患者血压波动、影响认知功能恢复、呼吸机相关性肺炎发生率增高、深静脉血栓形成、增加医疗费用和院内病死率。一项系统性回顾性分析发现在PICU中过度镇静普遍存在[9]。

我国儿童重症医学科镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)[10]指出在进行镇痛镇静时,应严格遵守个体化治疗方案,避免过度镇痛镇静。成人机械通气患者的镇静目标已从常规的深度镇静转变为目标指导下的计划镇静——浅镇静[11]。成人研究证实目标镇静[12]、每日中断和(或)调整药物剂量[13]、每日唤醒配合自主呼吸[14]及“无镇静”[15]可减少机械通气时间,并改善临床预后。今年发表的小儿急性肺损伤治疗专家共识[16]推荐对急性呼吸窘迫综合征患儿采用最小但有效且有目标指导的镇静以利于机械通气。但目前计划镇静在PICU的开展仍不充分[17],一项对PICU医务工作者(70%来自北美地区)的调查研究显示只有42%的被调查者每天常规使用目标指导的镇静管理[1]。

计划镇静可以改善成人患者的预后,但是计划镇静对儿童患者的效果尚不明确。2014年发表的一项单中心小样本随机对照研究发现每日中断镇静治疗对危重机械通气患儿是可行的,能减少镇静剂用量,尽早拔除气管导管,减少PICU治疗时间[18]。2015年JAMA杂志发表了一项多中心随机对照临床研究,比较了计划镇静与常规镇静对急性呼吸衰竭患儿机械通气的影响[19]。该研究随机纳入全美31家PICU因急性呼吸衰竭行机械通气的2449例患儿。干预组(17家PICU,n=1225)采用护士实施管理的计划镇静,包括目标镇静、唤醒评估、拔管准备测试、每8小时调整镇静方案和镇静减量撤离方案;对照组(14家PICU,n=1224)采用各PICU常规镇静方案。研究结果发现两组在机械通气时间、镇静相关副作用(包括镇痛不充分、镇静不完全及医源性戒断反应)、非计划气管导管和侵入性导线脱落等方面无统计学差异。与对照组相比,干预组患儿阿片类药物使用时间更短、镇静等级更低、插管期间更清醒平静。然而,干预组疼痛评分≥4的持续天数和躁动发生率高于对照组。该研究表明计划镇静不能减少急性呼吸衰竭患儿机械通气时间,探索性分析发现计划镇静与清醒、疼痛和躁动有关。

2015年发表的一项单中心前后对照研究提示,与常规镇静比较,由护士驱动地计划镇静并不能减少机械通气时间,但是可降低戒断综合征发生率[20]。该研究制订方案由护士通过COMFORT行为评分、护士解释镇静量表和索菲亚戒断症状量表来调整镇痛镇静药物剂量,而方案制订前由主治医师的指示来调整剂量。研究对比了方案制订前165名患儿和方案制订后172名患儿的治疗效果,发现机械通气时间、PICU治疗时间和阿片类药物使用总剂量方面两组无统计学差异,但护士驱动组苯二氮䓬类药物使用总剂量和戒断综合征的发生率均小于对照组,且有统计学差异。研究结果表明护士驱动的儿童镇痛镇静方案能减少机械通气重症患儿戒断综合征发生率[20]。

2015年发表的另一项研究也探讨了镇痛镇静操作指南对危重患儿治疗的影响[21]。结果发现操作指南制订前后危重患儿的机械通气时间无统计学差异(P≥0.05),但增加了咪达唑仑的最大使用剂量和最小使用剂量(P均<0.001),能减少吗啡和咪达唑仑使用时间(但P≥0.05)。

护士驱动的镇痛镇静方案和操作指南指导下的镇痛镇静均有明确的目标、评估及管理,属于计划镇静。因此,2015年发表的三项研究均提示计划镇静不能减少危重患儿呼吸机通气时间。但是这三项研究也存在各自的瑕疵或不足,儿童计划镇静效果尚需进一步探索。

值得注意的是对于单独采用镇静治疗不足以保证有效机械通气的ARDS患儿,小儿急性肺损伤治疗专家共识推荐使用肌松药物[16]。重症ARDS患者仅仅维持轻度镇静、保留自主呼吸是不够的,成人研究提示肌松药物可以改善ARDS预后[22]。因此重症ARDS患儿可能需要充分的镇痛镇静,必要时使用肌松药物。

三、 儿童镇静镇痛的副作用

无论镇痛还是镇静药物,在长时间应用后若突然停药或快速减量,均可引起医源性戒断综合征(iatrogenic withdrawal syndrome,IWS)[23]。临床表现为易激惹、抽搐、幻觉或精神错乱,易与神经系统疾病混淆,且对患者的康复和住院治疗有有害影响[24]。接受镇静和(或)阿片类药物治疗时间超过5天的PICU患者中IWS的发生率为35%~57%[23,25,26]。

医源性戒断综合征的危险因素是多方面的。2015年发表的一篇综述性研究纳入33篇文献来寻找危重患儿中阿片类和苯二氮䓬类药物治疗相关IWS的危险因素,研究者从患者因素水平、过程水平和系统水平三方面构建导致IWS的概念模型[27]。该研究证实IWS最强的危险因素是镇痛镇静药物治疗持续时间和累积剂量,其他次级危险因素为年龄、病情危重程度、镇静/“断奶”方案(镇静药物减量撤离方案)及对镇静/IWS的评估[27]。阿片类药物使用超过5天易发生IWS[26,28]。与其他阿片类药物相比,芬太尼可能更易引起IWS[29,30]。多种镇静药物组合治疗也是导致IWS的危险因素[20,30]。

制订镇静计划则能减少IWS的发生[20,31]。另外,“断奶”方案也可以减少IWS的发生,但目前该方法开展不足。PICU危重患儿一旦病情稳定,可能转科治疗,而其他科室可能因为无资质使用镇痛镇静药物而直接撤离药物导致IWS。但是目前跨专业间合作、镇静/“断奶”方案执行对IWS影响等系统水平方面的相关研究稀少。

综上,尽管近几年来对PICU镇痛镇静工作日益重视,但目前相关研究工作开展得还很不够。临床常用的儿童镇静镇痛药物有异丙酚和右美托咪啶等,但必须注意这些镇静镇痛药物在PICU应用中的安全性。制订恰当的镇痛镇静方案、加强专科护士在决策中的作用、制订更加简便实用的评估方法和降低戒断综合征发生率,可能有助于更好地优化镇痛镇静治疗。

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许峰,重庆医科大学附属儿童医院重症医学科科室主任,主任医师,教授,博士研究生导师,擅长小儿内、外科常见疾病的诊治,小儿危急重症急救与监护、机械通气和多脏器功能衰竭的抢救。第十四、十五届中华医学会儿科分会全国委员、中华医学会急诊分会全国中青年委员、中华医学会儿科分会急救学组成员、重庆市重症医学会副主任委员,重庆市儿科专委会委员兼秘书,《实用儿科临床杂志》副主编,《中华儿科杂志》《中国实用儿科杂志》《中国小儿急救医学杂志》《中国小儿循证医学杂志》编委。重庆市一、二届学术带头人后备人选, 重庆市高等学校优秀中青年骨干教师资助人选,先后获得到国家自然科学基金、教育部博士点等科研项目支持,国内外公开发表学术论文100余篇,参编教材和专著多部,研究成果曾获重庆市人民政府科技进步奖。主要从事小儿危重症急救医学的临床和科研,研究方向为危重病儿肺损伤的发病机制。
 

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