淋巴瘤（lymphoma）是起源于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，在儿童及青少年时期恶性肿瘤中占第三位（仅次于白血病及脑瘤），约为15%。其发病率约1.63/10万，包括非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin's lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL），其中NHL占儿童淋巴瘤的80%～85%，HL占15%～20%。中国儿童NHL的比例远多于西方国家，尤其是T细胞淋巴瘤（包括外周T细胞淋巴瘤及EB病毒相关淋巴瘤）明显多于欧美国家。淋巴瘤的病因及发病机制未完全明确，因起源于免疫系统的构成细胞，故常与机体免疫功能异常相关，病毒感染特别是EB病毒感染常与Burkitt淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤相关；原发及继发免疫缺陷病也与其密切相关。

一、非霍奇金淋巴瘤

【诊断要点】

1.病理分型

目前普遍采用WHO 2008分类。儿童NHL主要分为：成熟B细胞淋巴瘤，成熟或外周T细胞及自然杀伤（NK）细胞白血病/淋巴瘤，前B细胞肿瘤（主要包括前体B淋巴母细胞型白血病/淋巴瘤），前体T淋巴母细胞型白血病/淋巴瘤。

2.临床表现

主要为无痛性、进行性淋巴结肿大。还有肿物引起的压迫症状和肿瘤转移到各个脏器引起的相应表现。原发于结外淋巴组织可出现皮肤结节和皮疹、肺间质改变、骨破坏等。根据不同病理类型，临床表现各异。

3.临床分期

目前在国际上已普遍采用儿童淋巴瘤的St.Jude分期。方法如下：①Ⅰ期：单个淋巴结区或结外肿瘤，但纵隔及腹部肿块除外。②Ⅱ期：单个结外肿瘤伴局部淋巴结受累；膈肌同侧2个或2个以上淋巴结区受累；原发于胃肠道肿瘤，常在回盲部伴或不伴有肠系膜淋巴结受累。③Ⅲ期：膈肌两侧有单独的结外肿瘤；膈肌两侧有2个或更多的淋巴结病变；所有原发于胸腔的肿瘤（纵隔、胸膜、胸腺）；所有广泛原发于腹腔内的病变及所有脊柱旁或硬膜下肿物。④Ⅳ期：以上任何病变加中枢神经系统和（或）骨髓浸润。

4.辅助检查

（1）病理检查：确诊主要依靠病理检查。
（2）分期的检查：确诊淋巴瘤后，应进一步做全身影像学检查，包括X线平片、B超、CT、MRI、骨扫描、PET-CT、骨髓穿刺、脑脊液检查等，以确定瘤灶的转移情况，进一步作出分期。
（3）其他检查：病毒抗体、基因、染色体等。
（4）化疗前的常规检查：应做各脏器功能及生化检查，为化疗前准备工作。
（5）鉴别诊断的检查：因淋巴瘤在临床表现上异质性较强，与其他发热、淋巴结肿大、胸腹腔内肿瘤及引起骨破坏的其他疾病有相同的表现，故应根据情况具体选择相关检查项目以鉴别。

【鉴别要点】

需鉴别的疾病有传染性单核细胞增生症、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤、神经母细胞瘤、间皮瘤、软组织肉瘤、骨瘤、骨髓炎以及反应性淋巴增殖性疾病等。

【治疗要点】

1.治疗策略

目前国际上NHL的治疗主要采用化疗。手术主要用于诊断性活检和腹部肿物及其他部位巨大肿物的切除；放疗被证明不增加疗效反而增加近期副作用。高危及复发患者可考虑生物治疗及骨髓移植。早期合并症的处理非常重要，直接关系患者的疗效和总体生存率。

2.化疗原则

针对不同危险因素采用不同的治疗方案，即个体化治疗。恰当地评价临床及生物学的预后因素十分重要，评价内容包括：诊断时病变侵犯的程度、部位、免疫分型、肿瘤的形态学和组织化学染色、基因染色体类型及治疗的早期反应等。

3.治疗方案

目前主要针对不同病理类型、不同分期和不同的危险因素采用不同强度的分层治疗。

4.其他治疗

除常规治疗外，抗CD20抗体（利妥昔单抗，rituximab）的靶向治疗使成熟B细胞淋巴瘤的治疗更加有效。生物抗体治疗在间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）治疗中也进入探索阶段，CD30抗体（brentuximab vedotin，SGN-35）、间变性淋巴瘤激酶抑制剂（crizotinib）等已进入临床试验，其治疗效果值得期待。T细胞特异性药物奈拉滨（nelarabine，arranon）被指定用于治疗难治、复发的T-LBL/ALL的二线药物。对于复发及难治性者需考虑自体或异基因造血干细胞移植。

5.并发症的处理

（1）呼吸道梗阻：原因是气道受压和纵隔侵犯。治疗措施为变换体位，保持通气；必要时气管插管，机械通气；应用激素或小剂量化疗、局部放疗等均可起到减小肿瘤体积及解除梗阻的作用，但最好在完成病理检查后再给予激素或化疗。若不得已可于用药24～48小时内症状控制后尽早行病理检查，并应选择侵袭性最小的操作确诊。
（2）肿瘤溶解综合征：强化疗作用下大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷酸血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管导致急性肾衰竭。治疗原则是水化（3000～4000ml/m2）、酌情碱化尿液（5% NaHCO3 100～130ml/m2，稀释成等张液），利尿剂（呋塞米每次0.5～1mg/kg），别嘌呤醇10mg/（kg•d）分3次口服，纠正电解质紊乱。少尿、无尿、肾衰严重者可行血液灌流或透析。
（3）急腹症：Burkitt及Burkitt's like淋巴瘤80%原发于腹腔内，以消化道症状和急腹症表现为主，常出现肠套叠或肠穿孔，或有腹腔积液、乳糜腹。应注意外科急诊手术同时病理取材。

【注意要点】

尽管NHL临床进展快，过程凶险，易发生远处转移如骨髓转移和中枢神经系统的转移等，但如诊断和治疗及时，预后尚好。国际上5年无事件生存率（EFS）可达70%～80%。初治时为Ⅳ期患者、有巨大瘤块或伴有中枢神经系统侵犯、病史短、进展快、LDH水平2倍以上升高、有活动性EBV感染、治疗早期评估反应不好等因素为预后不良相关因素。

二、霍奇金淋巴瘤

【诊断要点】

1.病理分型

过去称为霍奇金病（Hodgkin disease，HD），2001年WHO重新命名为霍奇金淋巴瘤，并定义儿童霍奇金淋巴瘤的分类。根据肿瘤细胞的免疫特征分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant HL，NLPHL）以及经典型霍奇金淋巴瘤（classic HL，CHL）。后者根据不同的炎性背景细胞的情况又分为结节硬化型（nodular sclerosis，NSCHL）、淋巴细胞丰富型（lymphocyte rich，LRCHL）、混合细胞型（mixed cellularity，MCCHL）以及淋巴细胞消减型（lymphocyte depletion，LDCHL）四种不同亚型。2008年WHO更新的淋巴瘤病理分类并未修改HL的病理分类。

2.临床表现

以慢性进行性、无痛的淋巴结肿大为主要表现，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，以原发颈淋巴结多见，逐渐蔓延至邻近淋巴结，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等组织。好发部位依次为：颈、下颌下、锁骨上、腹腔淋巴结、纵隔淋巴结等。也可发生于结外淋巴组织，如骨转移引起骨破坏；病灶也可在肺、胃、肠壁、肝脾等引起相应部位症状。通常临床进展相对缓慢，病程较长。此外，部分可出现反复发热（体温38℃）、消瘦（体重减少10%以上）、盗汗，通常称为B症状。

3.临床分期

目前仍采用Ann Arbor分期：①Ⅰ期：单个淋巴结区病变（Ⅰ）或单个结外肿瘤（ⅠE）。②Ⅱ期：单个结外肿瘤伴局部淋巴结受累；膈肌同侧2个或2个以上淋巴结区受累（Ⅱ）或单个淋巴结外肿瘤及其区域≥2个淋巴结区病变（ⅡE）。③Ⅲ期：横膈两侧有2个或更多的淋巴结病变（Ⅲ），或横膈两侧有单独的结外肿瘤和（或）脾受累（ⅢE）。④Ⅳ期：一个或一个以上的淋巴结外器官或组织的弥漫性病变，伴或不伴有淋巴结区病变；或单个结外病变伴有远端淋巴结转移。

4.辅助检查

内容与NHL相同。

【治疗要点】

1.治疗策略

目前国际上HL的治疗主要采用联合化疗＋侵犯视野放疗。手术主要用于诊断和腹部肿物及其他部位巨大肿物的切除；尽管放疗对儿童生长发育有很大影响，但研究证明化疗＋放疗方案优于单纯放疗或单纯化疗。

2.治疗方案

以化疗为主，辅以低剂量放疗，并结合患者对治疗的反应进行调整的个体化治疗方案。

3.其他治疗

对难治和复发者也可考虑应用抗CD30抗体（SGN-35，brentuximab vedotin，BV）免疫治疗和造血干细胞移植。

【注意要点】

相对NHL，HL有更好的预后。目前美国14岁以下HL患儿5年相对生存率已达94%。多元分析提示：男性；ⅡB期、ⅢB期或Ⅳ期；巨大纵隔病变和直径超过10cm的巨大瘤灶均为预后不良的因素。

参考文献
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来源：《儿科医生手册》

作者简介：知名专家，博士生导师，国务院政府特殊津贴专家。1983年毕业于中国医科大学儿科系。现任中华医学会理事，中华医学会儿科学分会主任委员，中国医师协会儿科医师分会副主任委员，中华儿科杂志总编辑，中华实用儿科临床杂志、北京医学杂志、中国小儿急救杂志、中国小儿循证医学杂志、中国实用儿科杂志、中国中西医儿科杂志等十余家杂志副主编、编委。

曾主持国家高技术研究发展计划(863计划)、科技部攻关计划项目、国家重大专项-儿童新药研发、北京市科技计划重点项目6项。发表有关儿科及小儿血液系统疾病方面的论文150余篇，培养研究生30余名。

曾入选北京市十百千人才梯队百人梯队。近年来，获得河北科技成果奖、中华预防医学会科学技术二等奖等多项荣誉。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：王天有教授，首都医科大学附属北京儿童医院血液二科
编辑：环球医学资讯常路