炎症性肠病（IBD）可累及所有年龄，在20岁以前诊断的儿童和青少年病例超过IBD总数的25%。儿童克罗恩病（CD）发病率高于溃疡性结肠炎（UC）。与成年人相比，儿童IBD在诊断和鉴别诊断方面有不同。治疗策略的选择也要考虑到对儿童生长发育的影响。

[诊断]

儿童IBD的诊断应结合临床表现、实验室检查、内镜检查和组织病理学以及影像学检查综合判断。过去多参照成人标准。但儿童IBD具有某些特有的表现如生长迟缓；有些临床表现尽管与成人相似，但因其与病变范围有关，故发生率有一定区别。放射性检查时要考虑电离辐射对儿童的不利影响。过去没有统一的儿童IBD诊断标准，对流行病学的调查受到一定影响。近年来各国儿科专业学会及协作组相应制定了儿童IBD诊断指南和共识，如欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会（ESPGHAN）IBD协作组2004年制定青少年儿童炎症性肠病诊断指南（简称波尔图标准，The Porto Criteria），2008年英国儿童胃肠肝病和营养学会（BSPGHAN）发布了英国儿童IBD管理指南，中华医学会儿科学分会消化学组儿童炎症性肠病协作组也于2009年形成了儿童炎症性肠病诊断规范共识意见，旨在统一检查程序和诊断标准，强调应该在治疗前明确疾病类型、严重程度、疾病部位及范围。

一、青少年儿童炎症性肠病诊断指南（波尔图标准）［1，2］

疑似IBD患儿的检查包括病史采集、体格检查、实验室检查、内镜检查和病理检查、放射学检查。

（一）病史采集

如果患儿腹痛、腹泻、直肠出血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD。许多年龄较小的CD患儿表现为非特异症状，如全身不适或轻微腹部不适。其他包括发热、生长迟缓、营养不良、恶心、呕吐，心理障碍、关节病变、皮肤病变如结节性红斑，继发性闭经，青春期延迟，肛周疾病等。如果一级亲属有IBD病史，儿童患病概率明显增加。

（二）体格检查

所有儿童身高、体重及诊断前生长曲线、青春期发育情况，应在诊断时记录，并在随访中监测。获得双亲的身高以预测患儿最终身高。检查有无贫血体征。检查口腔有无口唇肿胀、齿龈增生和阿弗他溃疡。皮肤有无结节性红斑、坏疽性脓皮病等。腹部有无肿块、压痛、肝脾有无肿大。肛周有无病变如肛裂、肛瘘和脓肿。有无关节病变。

（三）实验室检查

血液检查包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白、血清肌酐、尿素氮，白蛋白、免疫电泳、肝功能检查。如血红蛋白、白蛋白下降，血沉、C反应蛋白、血小板增加，提示IBD。但有些病例也可正常。血清标志物如抗酿酒酵母抗体（ASCA）或核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）阳性有助于CD或UC的诊断，敏感性为60%～80%。

通过大便培养（沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、难辨梭状芽胞杆菌），大便检测（难辨梭状芽胞杆菌毒素A和B、蓝氏贾第鞭毛虫）等，可排除引起肠炎或结肠炎的感染因素。严重的血便患儿，如到过阿米巴痢疾疫区，检查溶组织阿米巴（包括寄生虫、包囊、虫卵和滋养体）。但阳性结果也不能排除IBD诊断，因为IBD初次发作一般是在肠道感染之后。

由于儿童易感染结核，注意与结核病进行鉴别，进行相关实验室检查。

（四）内镜和组织学检查

结肠镜检要插管到回肠末端，并对各部位黏膜进行多点活检（如回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠）。以鉴别CD和UC，确定发病部位、范围和炎症程度。孤立的回肠黏膜炎症而结肠黏膜正常者约占CD患儿的9%。小肠造影不能替代回结肠镜检，轻微的回肠炎症放射学检查可能阴性。直肠乙状结肠镜检也是不够的，近端结肠病变只能通过全结肠镜发现。

胃镜检查对于有无上消化道症状的患儿都应该进行。通过上消化道组织学检查，如发现特异性病变如巨细胞肉芽肿或阿弗他溃疡，则可确诊CD，而临床漏诊率可达11%～29%。高达75%的UC患儿可伴有上消化道非特异性炎症。为避免心理创伤，儿童内镜检查最好在深度镇静或麻醉下进行。

CD病变可见于全胃肠道，但直肠一般不受累及。UC病变位于结肠，炎症可从直肠逐渐累及到近端结肠。但也有未经治疗的UC患儿病变可不累及直肠。IC只能在完成全部检查程序后方可诊断，如回结肠镜、胃镜检查和小肠造影。如组织学显示急、慢性炎症，伴有局限于结肠的结构变化，不提示淋巴细胞性或过敏性结肠炎，也不提示CD，小肠造影或气钡双重造影正常，组织学上难以区分CD或UC者均可考虑IC。在排除小肠部位的狭窄后，胶囊内镜可用于鉴别小肠病变，但不能替代内镜，因为组织学检查是诊断IBD所必需。

（五）放射学检查

放射学检查可帮助发现内镜下不能发现的小肠病变。小肠造影或气钡双重造影，即插管到十二指肠进行钡剂对比造影可发现CD病变累及小肠的一些并发症如狭窄、僵硬和内瘘。非活动性短段小肠狭窄需要手术切除。一些放射学征象可提示CD处于活动期，如黏膜呈鹅卵石样改变溃疡、肠襻分离，病变呈跳跃性节段性分布。由于狭窄，结肠镜无法检查完全部结肠时，钡剂灌肠是有用的检查方法。

经腹部超声是非侵入性检查，能提示小肠或结肠壁的厚度或浸润情况，但不能显示细小的炎症性病变。白细胞闪烁扫描是一种安全的、非侵入性检查，能帮助确定疾病范围，但缺乏特异性和敏感性。钆增强的磁共振或磁共振双重造影被认为诊断CD具有更高的敏感性和特异性，但应用于儿童还需做更多的工作。

二、儿童炎症性肠病诊断规范共识意见［3］

（一）IBD疑似病例诊断

患儿腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD。IBD常合并：①发热；②生长迟缓、营养不良、青春发育延迟、继发性闭经、贫血等全身表现；③关节炎、虹膜睫状体炎、肝脾大、皮肤红斑、坏疽性脓皮病等胃肠道外表现；④肛周疾病如皮赘、肛裂、肛瘘、肛周脓肿。

（二）IBD诊断步骤

1. 临床怀疑UC

推荐以下逐级诊断步骤：①粪便除外细菌性痢疾、肠结核、阿米巴痢疾、血吸虫病等；②结肠镜检查和多点活检（暴发型者暂缓）；③钡剂灌肠检查酌情应用，重度患儿不推荐；④根据条件进行粪钙卫蛋白和乳铁蛋白检查以了解炎症的活动性；⑤血白细胞计数，血沉、C反应蛋白和血浆蛋白水平，ASCA或pANCA、血气分析、电解质、血清肌酐和尿素氮、肝功能、凝血功能检查等对诊断和病情评估有帮助；⑥血钙、25-羟基维生素D3、叶酸、维生素B12水平测定有助于营养状态的评估；⑦结核感染相关检查，如X线胸片、结核菌素（OT）试验、血清结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）试验、血清结核抗体检测和血清腺苷脱氨酸（ADA）检查等。

2. 临床怀疑CD

推荐以下逐级诊断步骤：①结肠镜和胃镜检查及活检病理组织学检查：结肠镜检查须达到回肠末端，病变组织行病理检查，同时行抗酸染色，若条件允许，可对病变组织采用特异性引物行结核DNA分析；②胃肠钡剂造影、腹部B超以帮助了解肠道病变；③根据条件酌情选择：胶囊内镜检查（需在排除小肠狭窄后进行）、小肠镜检查、CT、磁共振，有助于更好地了解肠道病变；④上述用于UC的结核感染相关检查和实验室检查同样可用来评价CD的活动性和严重度。

3. 其他

①初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访3～6个月。②与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。

（三）IBD诊断标准

1. UC诊断依据

（1）临床依据：

根据以下临床表现和检测结果诊断UC，确诊UC应符合①+②或③+④；拟诊UC应符合①+②或③。

①临床表现：持续4周以上或反复发作的腹泻，为血便或黏液脓血便，伴明显体重减轻。其他临床表现包括腹痛、里急后重和发热、贫血等不同程度的全身症状，可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。
②结肠镜检查：病变从直肠开始，连续性近端发展，呈弥漫性黏膜炎症，血管网纹消失、黏膜易脆（接触性出血）、伴颗粒状外观、多发性糜烂或溃疡、结肠袋囊变浅、变钝或消失（铅管状），假息肉及桥形黏膜、肠腔狭窄、肠管变短等。
③钡灌肠检查：肠壁多发性小充盈缺损，肠腔狭窄，袋囊消失呈铅管样，肠管短缩。
④活检组织标本或手术标本病理学检查：活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润、隐窝炎或形成隐窝脓肿；隐窝上皮增生，同时杯状细胞减少；黏膜表层糜烂、溃疡形成。缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增大，潘氏细胞化生。

（2）诊断内容：

诊断应包括其临床类型、病变范围、严重程度以及活动性等。

1）临床类型：
初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。①初发型：既往无病史首次发作；②慢性复发型：病情缓解后复发；③慢性持续型：首次发作后可持续有轻重不等的腹泻、便血，常持续半年以上，可有急性发作；④暴发型：症状严重，血便每日10次以上，伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。

2）病变范围：
直肠型、直肠乙状结肠型、左半结肠型、全结肠型。病变范围参考结肠镜检查结果确定。

3）病情程度：
轻度、中度、重度。①轻度：患儿腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快、贫血，血沉正常；②中度：介于轻度与重度之间；③重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便、体温37.5℃以上、脉搏加快、血红蛋白＜100g/L，血沉大于30mm/h。

4）活动性：
活动期、缓解期。①活动期：患儿有典型临床表现，结肠镜下黏膜呈炎症性改变，病理学检查显示黏膜呈活动期表现；②缓解期：临床表现缓解，结肠黏膜病理检查呈缓解期表现。

2. CD诊断标准

（1）临床依据：

综合临床、影像、内镜表现及病理检查结果诊断本病，采取排除诊断法，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性淋巴瘤。

1）临床表现：
慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛伴明显体重下降、发育迟缓、可有腹泻、腹部肿块、肠瘘、肛门病变以及发热、贫血等。

2）影像学检查：
胃肠道钡剂造影、钡灌肠造影、CT或磁共振检查见多发性节段性的肠管僵硬、狭窄、肠梗阻、瘘管。

3）内镜检查：
病变呈节段性、非对称性、跳跃性分布，阿弗他样溃疡、裂隙状溃疡、铺路石样外观、肠腔狭窄、肠腔僵硬、狭窄处病变呈跳跃式分布。

4）手术标本外观：
肠壁局限性病变、跳跃式损害、铺路石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬。

5）活检组织标本或手术标本病理学检查：
裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、固有膜中大量炎性细胞浸润以及黏膜下层增宽呈穿壁性炎症。

具有表1诊断要点①②③者为拟诊，再加上④⑤⑥三项中任何一项可确诊。具有第④项者，只要加上①②③三项中任何两项也可确诊。

表1 WHO推荐的CD诊断要点

（2）诊断内容：

诊断应包括病变范围、严重程度。

1）病变范围：
结肠型、小肠型、回结肠型，病变范围参考影像及内镜结果确定。

2）临床严重程度：
根据表2儿童CD活动指数（PCDAI）估计病情程度和活动程度及评价疗效，分为不活动、轻度、中/重度。活动指数0～10分：不活动；活动指数11～30分：轻度；活动指数≥31分：中/重度。

表2 儿童CD活动指数

注：①百分位数法评价身高的方法常分为第3、10、25、50、75、90、97百分位数，即7个百分位等级，如“10→25→50”为上升2个百分位等级；②以cm/年表示，需要超过6～12个月的测量方可得到可靠的身高速率，与正常相比标准差；③1周内超过3天体温＞38.5℃、关节炎、葡萄膜炎、皮肤结节性红斑或皮肤坏疽

3. IC的诊断

综合内镜、多部位活检病理、肠道影像学检查和临床资料以及手术后组织病理作出诊断。病变局限于结肠，近段结肠病变重而远段结肠病变轻，病理检查肯定为肠道慢性炎症性病变但不能区分是结肠CD或UC，也不提示淋巴细胞性或过敏性结肠炎，可考虑IC，但仍需随访患儿。

[治疗]

儿童IBD治疗的目的是控制疾病症状，维持缓解，促进生长发育，提高生活质量。根据其疾病类型、病变范围、疾病所处分期及严重程度选择治疗方案，主要是内科药物治疗，必要时外科手术治疗。评估治疗有效的指标是症状的改善，体重增加及随之的身高增长，实验室指标的恢复；有些病例通过内镜重新评估疾病的活动度，可看到黏膜修复。除药物疗效外，也要考虑药物对儿童生长发育的不利影响。营养治疗和精神心理支持是儿童IBD的重要的辅助治疗手段。

一、UC

治疗流程见图1。

图1 UC治疗流程图

（一）诱导治疗

治疗方案的选择取决于病变的范围和严重程度以及对药物的反应。

1. 轻度或远端结肠炎

（1）局部美沙拉秦（直肠炎用栓剂，左半结肠炎用灌肠剂，1～2g/d）或糖皮质激素治疗对于轻-中度的左半结肠炎或孤立性的直肠病变有效。一项多中心研究纳入49例儿童溃疡性直肠炎患儿，给予美沙拉秦栓剂治疗，每日一次，持续6周，结果显示，多数患儿疾病活动指数评分明显降低；仅4例在3周时因病情恶化或无改善需要加量［4］。与口服联用效果更好。
（2）口服美沙拉秦，从小剂量开始，25～40mg/（kg•d），可加至50～100mg/（kg•d），最大量3～4g/d（口服和局部剂量相加）。或柳氮磺胺吡啶 30～60mg/（kg•d），最大量3g/d，若能耐受，可增加至100mg/（kg•d），最大量6g/d，其对UC、IC有关节病变者疗效明显。

2. 广泛性结肠炎或中-重度结肠炎

研究表明，口服糖皮质激素如泼尼松或甲泼尼龙治疗中-重度结肠炎有效，但易形成激素依赖。美国一项研究针对16岁以下新诊断的62例UC患儿在诊断30天内接受糖皮质激素治疗，随访1年。结果显示：治疗30天后60%患儿缓解，27%转为轻度，11%为中-重度。到1年时，有50%患儿对激素仍有反应，但有45%出现激素依赖，有5%进行了结肠切除术［5］。手术指征是激素耐药。一项明尼苏达州某地14例19岁以下UC患儿的回顾性研究也显示相似的结果：激素治疗30天后，50%完全缓解，29%部分缓解，21%无反应。1年后57%仍有应答，14%激素依赖，29%手术［6］。泼尼松剂量：1～2mg/（kg•d），最大量40mg/d。足量治疗2～4周，直到病情缓解后经4～8周逐渐减量至停药。具体方案推荐：在临床症状控制后至少2周后开始减量，每2周减10mg，直至20mg/d，以后每2周减5mg，直至停用。在减量期间复发则考虑退到前一步，继续治疗。整个激素治疗期间，注意补充钙剂和维生素D。使用激素治疗儿童UC要考虑到激素对儿童的不利影响，除高血糖、高血压、肾上腺受抑制，情绪紊乱外，生长迟缓、骨质疏松、青光眼和白内障在儿童比在成人有更高的发生率。临床医生可考虑在激素依赖的患儿早期联用免疫调节剂或生物制剂［7］。

3. 急性重度结肠炎/中毒性巨结肠

重度结肠炎应住院静脉用药。内外科医生共同管理，密切观察患儿体温、脉搏、大便次数、C反应蛋白、全血细胞计数，拍腹部平片了解有无结肠扩张。

（1）首选糖皮质激素治疗：
氢化可的松2mg/kg，静脉滴注，每天1次，最大量每次100mg，每天1次；或甲泼尼龙，2mg/（kg•d），最大量60mg/d。观察72小时，如无好转，建议加量或手术切除。

（2）环孢素：
对于激素治疗无反应的急性严重或暴发型UC患儿可作为暂时处理措施以延迟或避免手术。剂量：3～5mg/（kg•d），谷浓度100～200ng/ml；他克莫司也可以选择。有研究显示，静脉使用环孢素可使重度、激素耐药、拟进行手术的儿童UC 80%达到缓解［8］。大多使用3～4个月，作为等待嘌呤类似物［硫唑嘌呤（AZA）或6-巯嘌呤（6-MP）］起效前的过渡期用药。但在后期口服减量过程中易复发，致结肠切除。潜在的严重副作用如肾毒性、感染、抽搐、低镁血症、高血压、多毛、头痛等限制了其长期使用。

（3）Infliximab（IFX）：
在难治性或激素耐药重度UC中用作挽救治疗，规律用药比发作期间断给药有更高的缓解率。剂量：每次5mg/kg，静脉注射，0、2、6周给药，以后每8周一次。回顾性研究显示，在激素耐药的患儿中可使75%～88%达到完全缓解［9］。一项大型前瞻性队列研究显示，在长达两年的随访中IFX在3、6、12、24个月时避免结肠切除的比例分别为79%、75%、72%、61%［10］，远期预后良好。

IFX安全性和耐受性尚可，但需注意副作用，如输液反应、感染、恶变等。输液反应最为常见，可表现为急性或迟发反应。一项儿童IBD应用IFX后输液反应的多中心研究显示：16.5%的患儿有输液反应发生，3.6%的输注次数会发生输液发应。提前应用退热剂、抗组胺药或糖皮质激素不能防止发生但能避免再发［11］。人抗嵌合体抗体（HACA）的产生与输液反应的发生和药效减退有关。规律用药比发作时间断用药效果更好，因后者更易出现抗体［12］。IFX增加感染机会，最常见是呼吸道感染，用前要筛查结核。联用免疫抑制剂可减少其免疫原性，但增加了机会感染的风险，建议在6个月内停用免疫抑制剂。有IFX与嘌呤代谢药联用导致儿童出现肝脾T细胞淋巴瘤的病例报道［13］，这种并发症虽然罕见但致死率高。

IFX无反应或失去反应与药物清除率增加、HACA形成或炎症病理改变有关。可考虑增加剂量到10mg/kg，缩短用药间隔或联用免疫抑制剂。如果第一种生物制剂治疗完全无效或患儿不耐受，第二种可能有效。如阿达木单抗（adalimumab）或赛妥珠单抗（certolizumab）。阿达木单抗首剂80mg，皮下注射，2周后40mg，以后每2周一次，20～40mg。

（二）维持缓解治疗

1.5-ASA口服美沙拉秦是一线推荐维持治疗用药，多数推荐剂量同诱导期剂量。用药期间密切监测肝肾功能，必要时每周一次。柳氮磺胺吡啶也可以选择，它比前者副作用大，但是唯一的有液态配方药物，且对有关节病变者疗效更好。对于远端结肠炎和轻度病例，达到2年以上的缓解可考虑停药。

2.AZA或6-MP对于激素依赖的病例，AZA或6-MP应作为维持缓解治疗的首选。若病变广泛或半年内复发，或经足量5-ASA维持治疗每年复发仍≥2次，推荐6-MP或AZA治疗。剂量：AZA 1～2.5mg/（kg•d），6-MP 1～1.5mg/（kg•d）。一项前瞻性多中心队列研究197例中-重度UC患儿应用AZA或6-MP治疗，1年后对133例进行了评价，结果显示：49%未使用激素，疾病无活动，不需IFX或手术治疗，10%转为轻度［14］。因为可导致骨髓抑制和自身免疫性肝炎，淋巴瘤风险明显增加［15］，用药期间需监测全血细胞计数和肝功能，第一个4周每2周一次，接下来的2个月每月一次，以后每3月一次，保持淋巴细胞计数1000～1500/mm3以上。如AZA治疗无反应，检查红细胞硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）水平，其水平高低与药物疗效和毒性相关。研究显示，通过检测酶水平选择个体化剂量能显著增加缓解率，减少激素应用和病情加重导致的住院［16］。何时停用AZA目前还有争议，成人有半数在停药3年内复发，故儿童应坚持用药，特别是在生长发育的关键时期如青春期，顺利过渡到成人期治疗。有学者主张与5-ASA联用，可减少结肠癌发生，但须注意两者联用可能导致骨髓抑制副作用更明显。

3.IFX 对于激素耐药或激素依赖的儿童UC的维持缓解有效。用法同上。

4.糖皮质激素不能维持缓解，且对线性生长和骨代谢有负面影响，故不用于维持治疗。环孢素在维持阶段无明显疗效且可出现严重的甚至是不可逆的副作用发生，不予推荐。

二、CD

治疗流程见图2。

图2 CD治疗流程图

（一）诊断时或复发时的诱导治疗

1. 肠内营养（EEN）

对儿童CD诱导缓解治疗有效。对儿童来说，EEN有明显优势，能增加生长速率，减少黏膜炎症，且没有激素的副作用。因其依从性高于糖皮质激素，数据显示对儿童活动性CD而言EEN和激素治疗效果相当［17］。临床上有多种EEN配方［18］，具有专门的膳食组分，可经口进食或鼻胃管、胃造瘘进行。一般在2～4天内逐渐加量，直到达到儿童需要量。多数需要达到每日推荐量的120%。影响使用的因素包括患儿和家长的选择、依从性、膳食的口感。可选择要素膳食配方或多聚膳食配方。后者口味更好，价格更低廉，且与要素膳食在疗效上没有显著差异。通常持续8周（4～12周），结肠CD比孤立的回肠CD时间要长。以后根据个人情况在10～14天中逐渐引入普通膳食，一般在3～4天增加一餐。有研究显示，6～8周的治疗后，60%～71%病例完全缓解，部分缓解为26%～30%，经过两年的随访，体重和体块指数增加明显，复发时EEN治疗虽然体重增长不如上次明显，但仍有治疗效应［19，20］。

2. 糖皮质激素

对于诱导缓解有效。口服激素对CD的缓解率达80%，且达到临床缓解所需时间较短。常用药物包括泼尼松、甲泼尼龙，用法同前。布地奈德在轻-中度活动性回盲部CD中并不比泼尼松更有效，在治疗严重或广泛的CD中作用还不确定。因其首过代谢90%，生物利用度低，而显著减少了激素的副作用。但布地奈德仍具有肾上腺轴的抑制作用，可早到用药1周发生，对于小于12岁的儿童使用需特别注意。激素使用时注意保证适宜的含钙和维生素D的膳食摄入。如有胃炎症状，加用质子泵抑制剂以减少胃酸分泌。重度病例可静脉使用糖皮质激素：氢化可的松2mg/kg，每天4次，最大量每次100mg，或甲泼尼龙2mg/（kg•d），最大量60mg/d。

3. AZA

在诊断时即为重度病例者用AZA治疗，可防止复发，但AZA起效慢，用药至少3个月后方起效。

4. 抗生素、氨基水杨酸盐制剂、益生菌

在儿童活动性CD的诱导缓解作用尚不明确。抗生素在治疗CD相关性脓毒症、瘘管、脓肿、细菌过度生长等方面有效。常用甲硝唑，每次7.5mg/kg，每日3次，可用于治疗肛周疾病，用药不少于6周。大剂量氨基水杨酸盐制剂如美沙拉秦［50～100mg/（kg•d），最大量3～4g/d］或柳氮磺胺吡啶［（40～60mg/（kg•d），最大量3g/d，如能耐受，可增加到100mg/（kg•d）］对于轻度CD有效。局部治疗对于轻-中度左半结肠炎有效，注意每周一次监测肝肾功能。

（二）无反应或难治性CD的治疗

无反应性CD：不论是在初诊CD还是再次复发时，经过标准化的包括大剂量的静脉激素的诱导治疗，诱导缓解失败。

激素难治性CD：指经过足量［1～2mg/（kg•d），最小剂量20mg/d］、足疗程（≥2周）的激素治疗后CD仍处于活动期。

这些患儿如果不是需要紧急手术的话，需要考虑免疫调节剂治疗。

1. AZA
1～2.5mg/（kg•d）或6-MP 1～1.25mg/（kg•d）。如果患儿对AZA不能耐受，最高有50%对6-MP耐受。

2. MTX（甲氨蝶呤）
15mg/m2，每周一次，口服或皮下注射，通常在4周内缓解，16周后改善更明显。对于口服用药不能耐受的患儿这种每周一次的肠外给药方式具有优势。如果没有明显的小肠吸收问题，口服能够耐受，可转为口服用药。

3. IFX
用于联用免疫抑制剂仍属难治性CD或激素不耐受，又不适宜手术治疗者。使用前要排除脓毒症和结核。注意因使用免疫抑制剂导致的结核菌素试验假阴性可能。IFX用法同UC。3剂后需重新评估。对儿童中-重度CD诱导缓解有效。

（三）维持治疗

1.AZA、6-MP 维持缓解有效。不到6个月内复发或初次治疗有效，但1年内复发≥2次；激素依赖；手术后；瘘管形成或病变范围广泛均是其首选治疗指征。

2.MTX 可用于前者耐药或不耐受者。在每次使用24小时后补充叶酸5mg以减少其胃肠道副作用。注意监测全血细胞计数、肝功能，开始4周每2周一次，以后每月一次。在诱导缓解期早期引入可延长缓解持续时间。

3.IFX 如果在诱导期使用，维持缓解期应继续治疗，5mg/kg，每8周一次。规律静滴能维持缓解，甚至是闭合瘘管。如果失去反应，升级到高剂量，10mg/kg，有效后可再改回低剂量。最初对IFX有反应而后期治疗出现耐药或不耐受者，可考虑其他制剂如adalimumab。一项单中心回顾性研究显示对IFX失去反应的儿童IBD（7例CD，3例UC）给予adalimumab治疗，有8例产生效果［21］。但adalimuma也有失去反应和需要增加药物剂量的问题［22］。

4.泼尼松、布地奈德在儿童CD维持缓解中没有疗效。美沙拉秦作用不明，但因其副作用少，可用于轻症儿童，选择高剂量50～100mg/（kg•d）。

5.肠内营养可减少再发风险，改善生长和营养状况。

三、外科治疗

（一）儿童UC手术指征

1.重度结肠炎有急性并发症对药物治疗无反应者。
2.炎症持续活动对药物治疗失败或药物毒性大者。
3.联用免疫抑制剂仍不能成功激素撤药。
4.药物治疗未能改善生长迟缓或青春发育延迟者。

（二）儿童CD手术指征

对药物治疗耐药，特别是青春期前或刚进入青春期的患儿，有生长迟缓和局灶性CD，采用手术治疗可使生长速率明显改善。孤立的回盲部病变，狭窄、脓肿或瘘管形成均是手术指征。患病后第一个10年约有30%的患儿需要手术。

四、支持治疗

（一）营养支持和生长发育监测

营养支持是有营养不良的IBD儿童的重要的辅助治疗手段。没有专门的膳食治疗UC有效，但在药物治疗的同时应提供营养支持。营养状况应在诊断时和治疗后的随访中进行评估。儿童IBD有增加热卡和蛋白质的需要，应至少达到每日允许推荐量的120%。若因为疾病活动致食欲减退进食不足，推荐使用高热量食物。口服有困难者可用鼻胃管或考虑胃造瘘。全胃肠外营养（TPN）尤其适用于不能进食、出血严重、病变广泛的CD患儿。

慢性病儿童需进行生长发育监测，定期（每3～6个月）评估生长（身高、体重）和青春期发育情况［23］。若生长受抑更多提示疾病控制不佳，而不完全是激素治疗影响。儿童IBD除导致生长迟缓外，低骨矿密度（BMD）也频繁发现在新诊断的患儿中，CD较UC更加多见。其发生与炎症活动、营养状况受影响以及糖皮质激素治疗有关［24］。双能量X线吸收计量仪（DEXA）扫描可用于衡量骨密度。适宜的营养、负重锻炼、选择免疫抑制剂或生物制剂治疗可减少骨质疏松的发生。常规补充维生素D和钙剂对BMD作用尚不明确，但在青春期生长高峰和激素治疗期间可以适当补充。严重骨质疏松患儿要参考内分泌或风湿专家的意见。

（二）社会及精神支持

社会及精神支持也是IBD儿童的辅助治疗。儿童IBD影响到社会心理功能的许多领域。常出现焦虑，抑郁，自我评价下降，发展到行为困难、社交无能，生活质量明显低于健康儿童，负面情绪也影响治疗的坚持和效果。社会、家庭、学校和专门机构应提供相应的支持与帮助［25］。

儿童IBD是病程很长的慢性疾病，在儿童期起病，延续到成人阶段。儿童青少年患儿通常和父母在一起，得到更多的关爱和照顾，儿科专业的医护人员细心地照料他们，并和家长接触进行交流；内镜检查在深度镇静或全麻下进行。一旦进入成人内科，失去额外的照顾与护理，与内科医生直接接触，做出决策，谈到预后问题如对怀孕、生殖能力的影响和癌变风险等，会出现诸多不适［26］。这些需要儿科与内科医生密切合作，帮助顺利过渡。

[预后]

儿童IBD呈慢性病程，以反复发作与缓解交替为特征。影响预后和病程的重要因素包括病变的部位，病情的严重程度以及对治疗的反应和依从性。轻症预后较好。重型或有严重并发症者预后不良。病程越长，癌变概率越大。

[总结]

儿童IBD的发病率逐渐增高，具有典型症状的CD患儿比例降低，而UC患儿炎症范围广泛，全结肠炎比例高。除肠道表现外，还可影响其发育进程，导致生长迟缓，性发育延迟，对儿童造成严重的影响。因此，临床工作者要提高对该病的认识，尽量做到早期诊断及治疗。诊断和治疗手段的选择都要考虑到对儿童生长发育，包括心理层面的不利影响，将不良反应降到最少。结合临床表现、实验室检查、内镜检查和组织病理学以及影像学检查综合判断。一旦确诊，根据其疾病类型、病变范围、疾病所处分期及严重程度选择治疗方案。治疗的目的是控制症状，维持缓解，促进生长发育，提高生活质量。药物治疗失败、存在并发症或恶变时推荐手术治疗。营养治疗和精神心理支持是儿童IBD的重要的辅助治疗手段。针对儿童IBD这个特殊人群，儿内外科、内镜及麻醉医师，心理治疗师要团结协作，社会、家庭和学校也要提供相应的支持，帮助患儿顺利过渡到成人。

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来源：《炎症性肠病学》

熊英教授
熊英，武汉大学中南医院儿科副主任医师，副教授。主要从事儿童消化系统疾病，呼吸系统疾病，及血液、肿瘤等疾病的诊断和治疗。在国家级权威及核心杂志发表论文十余篇，SCI两篇，参编人民卫生出版社书籍三部，参加并完成省级课题数项。

学术/社会任职：

武汉市医学会儿科专业委员会委员
湖北省抗癌学会小儿肿瘤专业委员会委员
湖北省儿科学会罕见病学组成员
湖北省卫健委病残儿鉴定专家
湖北省卫健委医疗事故鉴定委员会预防接种不良反应专家组成员
湖北省IBD协作组委员
 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：熊英教授，武汉大学中南医院儿科
编辑：环球医学资讯常路