糖尿病足对公共卫生系统和患者都有非常重要的影响，其治疗花费多和住院时间长，但往往因为就诊时间过晚，错过了最佳的治疗时期，导致截趾或截肢，严重影响患者的生活质量，同时也需要患者家属长期的陪护，对患者、家属、社会都是一个沉重的负担。

文献报道，15%～25%的糖尿病患者会发生糖尿病足，14%～20%的患者需截肢治疗，大约每30秒就会有一个人因糖尿病失去下肢。糖尿病足截肢患者5年存活率32%。2～5年发生对侧再次截肢概率为40%～50%。但是糖尿病足的早期预防，也就是足溃疡发生的高危因素早期识别，可以避免发生不必要的截趾或截肢。

一、糖尿病足的高危因素

糖尿病足最主要的病理生理基础是周围神经病变和外周动脉病变。周围感觉神经病变异常，会导致自我保护的痛感、触感和热感的消失或减弱。患者因此容易出现鞋内有异物却不能发觉的状况，以致长期挤压、摩擦出现溃疡。老年患者在洗脚时常常喜欢用热水，但由于神经病变，足部皮肤不能很好地感知水温，导致水温过高引起溃疡。周围自主神经病变异常的患者表现为足部皮肤的干燥，尤其在冬天出现皴裂，不及时治疗会引起溃疡并继发感染。周围运动神经病变会导致足部的小肌肉萎缩，屈肌和伸肌的力量不平衡，出现足部畸形，如爪性足、锤状趾、外翻等。这些问题继续发展，会导致足底压力分布失调，局部压力升高，反复摩擦就会形成足部溃疡。

胼胝是人的皮肤组织对外部压力反应，胼胝常发生于足底压力增高区。单纯神经性病变的患者容易出现胼胝。胼胝下常存在出血、感染、坏死、溃疡。胼胝下感染不易被发现，常被患者及医护人员低估。只要胼胝有出血征象、变色、水疱形成等表现时，就应该列为临床急症处理，及时清除胼胝有利于发现病变及促进病变愈合，积极的抗感染治疗可避免发生严重的后果。

糖尿病患者是神经创伤性骨关节病的高危人群，以神经性骨关节病变（Charcot足）最常见。约1/680的糖尿病患者会发生夏科氏关节病，但常常被漏诊。由于关节畸形但神经病变严重，完全丧失保护性痛觉，长期行走使畸形得不到减压，继发出现多处骨折（以跗骨部位多见），进一步就会导致出现溃疡，且反复发作、经久不愈。这类患者往往血运较好，继发感染后如不及时处理，很快会引起全身严重感染（图1）。

图1 神经性骨关节病变

糖尿病患者外周动脉病变的主要特点是影响膝以下的血管，膝下3支动脉均受累，形成长段的狭窄或者闭塞，这样导致足部的血供大幅减少，一旦出现破溃，组织很容易坏死。糖尿病外周动脉病变，目前也是处于高发病率、低知晓率和低治疗率。患者出现间歇性跛行，并没有意识到是血运不足，而误认为是神经病变，没有早期就诊意识。

还有一些可能引起糖尿病足的临床情况，比如：糖尿病肾病（尤其是透析患者），在临床上发现糖尿病肾病的患者更容易发生糖尿病足；尿毒症透析的糖尿病患者足部出现溃疡后治疗效果差，往往需要截肢。糖尿病视网膜病变引起患者视觉缺陷，这样在剪趾甲时会不慎剪破足趾，又没有及时发现，进而会出现溃疡并可能合并感染。

对于不适当的鞋袜尤其要引起重视，高跟鞋、脚尖较尖的鞋、硬底的鞋对于糖尿病患者均不适合。不穿袜子和穿袜口过紧的丝袜也是诱发足溃疡的因素。

高龄独居、吸烟、文化程度低、贫穷、就医条件差、肥胖、合并精神病，这些均为糖尿病足发生的危险因素。重要的是，50%的糖尿病患者都有1个以上形成溃疡的危险因素。因此，鉴别这些危险因素是一个重要的工作（表1）。

二、高危因素的筛查和处理

做好糖尿病足预防的宣传教育工作，让糖尿病足预防为主的理念深入人心。包括对医务工作者的培训，让最简单的教育和护理，即高危因素的筛查和及时处理，成为最有效预防手段。

筛查糖尿病足高危因素，所需器具简单，方法易学，容易在广大基层医院实现。主要包括：足部视诊、足背动脉及胫后动脉的触诊、10g尼龙单丝（痛触觉检查）、128Hz音叉（震动觉检查）、踝关节反射等。下面介绍几种比较常用的方法。

（一）10g尼龙单丝的使用方法（图2）

图2 10g尼龙单丝的使用方法

1.首先患者在一个安静的环境中，将尼龙单丝置于手上，使患者明确该感觉，尼龙单丝接触皮肤的时间一般为2秒，使单丝弯曲长度后垂直距离较非弯曲时减少1cm，即1g的压力。

2.每个足底检查3个点：趾掌面、第1跖骨头、第5跖骨头，每点重复2次，至少1次虚假应用。整个过程患者不能看见尼龙单丝。问患者是否有感觉，在哪个部位。

3.不要把尼龙单丝放在溃疡、胼胝、瘢痕或坏死组织处。

4.不要滑动或重复接触。

5. 3个点中每个点有2个以上回答正确为存在保护性感觉，2个以上回答错误为缺失保护性感觉。

（二）128Hz音叉（震动觉检查）方法

1.首先患者在一个安静的环境中，将128Hz音叉（图3）置于腕部感知。

图3 128Hz音叉（震动觉检查工具）

2.放在足背的骨性突起部位，常用为第1跖趾关节处，重复2次，至少1次虚假应用。整个过程患者不能看见128Hz音叉。问患者是否有震动觉。

3.进行3次，2次以上回答正确为存在震动觉，2个以上回答错误为缺失震动觉。如果为8/8半定量128Hz音叉，一般在7/8以上为正常，5/8以下为缺失。

通过以上方法如果发现了异常，可以根据情况进一步检查血管（踝肱指数ABI、经皮氧分压TcPO2、下肢多普勒或者下肢CTA），进一步检查神经（生物阈值测定仪）、神经肌电图等（表2）。

糖尿病患者的足部护理经常被医生和患者忽视。但是近20年来状况发生了很大改变，国际糖尿病工作组做出很多贡献，并出版了基于证据的糖尿病足预防管理指南。

足部护理包括患者教育、皮肤护理，指甲护理、合适的鞋袜。专业人员的足部护理可以减少由于损伤造成的足部溃疡。

糖尿病足患者的心理问题：患者的观念往往来自于症状。在这些社会心理环境中，对于糖尿病足会出现一些错误的理解，比如“循环不好”，还有一些对于足部并发症，比如恐惧溃疡/截肢的结局，认为医护人员缺少同情心或不了解足部并发症而愤怒，这些都是患者自我足部护理依从性较差的预警信号。正确的方法是耐心激发患者的动机，这种策略可能会改变患者对足部并发症的认识，进而改变行为，这对于临床治疗效果至关重要。

王鹏华，主任医师、硕士生导师，天津医科大学代谢病医院足病科主任。从事糖尿病足病的基础与临床研究12年，具有丰富的临床经验和相应的科研能力。专业：糖尿病、内分泌、内科糖尿病足病。

现任中华糖尿病分会糖尿病足暨周围血管病变学组副组长，中国创伤修复专业联盟委员，天津医学会糖尿病分会委员，全国知名的糖尿病足专家。以第一作者或通讯作者发表与糖尿病足相关的论文30余篇，主编出版与糖尿病足相关的专著2部。作为主要参与人或负责人完成或在研科研项目6项。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：王鹏华，天津医科大学代谢病医院足病科主任；徐俊
编辑：环球医学资讯贾朝娟