要点提示

1.制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比。（A）
2.基于老年健康状态分层制定血糖控制目标。（B）
3.以HbA1c和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评价指标。（A）
4.关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。（C）

指南内容

通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格的血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险，因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。对健康状态差（Group 3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应基于以下原则:不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；不因血糖过高而出现高血糖危象。根据老年糖尿病患者健康综合评估的结果和是否应用低血糖风险较高药物两项指标，推荐患者血糖控制目标如下［1］（表1）。若老年患者使用低血糖风险较高药物，HbA1c控制目标不应过低，因此，对此类患者设立明确的血糖控制目标下限，降低患者低血糖发生风险。此外，葡萄糖目标范围时间（TIR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）及血糖变异系数（CV）等指标可以反映血糖波动情况，参照国际共识，可将上述指标作为血糖控制目标的补充［2］（表2）。

表1 老年糖尿病患者血糖控制目标

注：低血糖风险较高的药物，如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目标源于美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗临床实践指南［1］。餐后血糖控制目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbA1c对应的餐后平均血糖水平（糖尿病医学诊疗标准临床指南［3］）确定餐后血糖控制目标，即HbA1c 6.50%～6.99%对应血糖9.1mmol/L，HbA1c 7.00%～7.49%对应血糖9.8mmol/L，HbA1c 7.50%～7.99%对应血糖10.5mmol/L，HbA1c 8.00%～8.50%对应血糖11.4mmol/L。

表2 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

注：TIR为葡萄糖目标范围时间；TBR为葡萄糖低于目标范围时间；TAR为葡萄糖高于目标范围时间；CV为血糖变异系数；—为不适用。
解读

一、严格血糖控制带来的益处和不足

糖尿病控制和并发症研究（DCCT）及糖尿病干预和并发症流行病学研究（EDIC）［4］发现，针对T1DM早期强化治疗可显著降低视网膜病变、肾病及神经病变的发生风险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实，新诊断的T2DM患者强化血糖控制可以减少微血管并发症的发生。

ACCORD-2008和VADT-2009临床研究表明，强化血糖控制（HbA1c＜7%）没有显著降低主要心血管事件（心肌梗死、脑卒中和心血管源性死亡）的发生率；而在之后的UKPDS-2008和VADT-2015长期观察随访试验中发现，糖尿病患者主要心血管事件发生率的降低与强化血糖控制有关。在这两项长期随访试验中，患者进行了长达10年以上的强化血糖控制后才表现出心血管事件发生率的下降，因而这些研究不支持短期内（10年内）通过强化血糖控制来降低主要心血管事件的发生率。VADT-2009和ADVANCE-2014两项研究结果显示，强化血糖控制对主要微血管事件（眼底、肾脏和神经病变）的发生、发展并没有明显影响；而UKPDS临床长期随访试验结果显示，强化血糖治疗在8年内并没有降低微血管疾病的发生风险，而在随访8～15年却出现了微血管部分获益。因此，强化血糖控制为老年糖尿病患者带来微血管事件风险降低方面的获益是很小的，且该获益在强化血糖治疗长期达标的第8～15年才可以获得。

综上，在制定降糖目标时须考虑患者的年龄、糖尿病病程、各种并发症的严重程度和预期寿命等多方面因素。

二、老年糖尿病患者血糖的控制目标

通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者大血管和微血管并发症的获益有限，却在一定程度上增加低血糖风险。年龄是发生严重低血糖的独立危险因素，老年糖尿病患者比非老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，加之自我感知低血糖能力减弱，更容易出现无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，导致严重不良后果。伴有认知功能障碍、自主神经病变、服用β受体阻滞剂或有反复低血糖发作史的老年患者需要警惕严重低血糖的发生。为降低低血糖风险，老年糖尿病患者需要更加宽松的血糖控制目标［5］。我国老年糖尿病人群中95%以上是T2DM，其中大多为60～75岁，新发糖尿病、病程在10年以内、预期寿命在10年以上、有条件接受健康理念的患者是大多数。制定老年糖尿病血糖控制标准时，既要关注衰弱的老年患者，也要考虑大多数非衰弱老年患者的长期获益。对于认知功能良好、预期寿命长的患者积极获得持续稳定的血糖达标，从而提高其改善生活质量的可能性，该类患者的HbA1c目标值可设定在较严格的范围内。总之，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要，针对不同患者制定不同的血糖控制目标。

相较于一般成年人糖尿病，2018年ADA/欧洲糖尿病研究协会（EASD）、美国临床内分泌学会（AACE）以及日本糖尿病学会对老年糖尿病患者的血糖控制标准均有不同程度的放宽（7.5%～9.5%）。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》参考美国内分泌学会发布的《老年糖尿病治疗临床实践指南》，根据老年糖尿病患者健康综合评估结果和是否应用低血糖风险较高药物两项指标，推荐患者血糖控制目标见表1［1］。若老年患者使用低血糖风险较高药物（如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等），HbA1c、空腹或餐前血糖控制目标不应过低。因此，对此类患者设立明确的血糖控制目标下限，降低患者低血糖发生风险。餐后2小时血糖控制目标目前无充分的临床证据或国内外指南作为依据，可根据HbA1c对应的餐后平均血糖水平（糖尿病医学诊疗标准临床指南［3］）确定餐后2小时血糖控制目标。

三、持续葡萄糖监测系统在老年糖尿病患者中的作用

持续葡萄糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGM）是血糖监测方法之一，是通过葡萄糖感应器监测皮下组织液的葡萄糖浓度间接反映血糖水平的监测技术，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖波动趋势，发现不易被传统监测方法所监测到的高血糖和低血糖，是传统血糖监测方法的有效补充［6］。TIR指24小时内葡萄糖水平在目标范围内的时间占比，亦可用时间长度（通常采用分钟）表示。TIR定义中最常用的目标范围为3.9～10.0mmol/L，但尚缺乏循证医学证据支撑。TIR的目标范围可以根据研究目的、研究对象进行相应调整。广义的TIR可包括葡萄糖水平处于不同范围内的时间，理论上包括TAR和TBR［7］。TAR为24小时内葡萄糖水平高于目标范围（例如≥10.0mmol/L）的时间占比；TBR为24小时内葡萄糖水平低于目标范围（例如＜3.9mmol/L或＜3.0mmol/L）的时间占比。TAR和TBR分别可用于评估患者高血糖及低血糖情况。尽管缺乏关于老年人和/或高危人群TIR的证据，但大量研究显示这些人群发生低血糖的风险较高，老年糖尿病患者作为一类特殊人群，TIR值的目标确定需要考虑老年糖尿病患者的个体差异和低血糖的风险［8］。因此，与一般成人糖尿病目标不同，国际和国内的共识将老年糖尿病TIR目标定为＞50%（3.9～10.0mmol/L），TBR目标为＜1%（＜3.9mmol/L），TAR目标为＜10%（＜13.9mmol/L）。总之，减少低血糖风险应在老年糖尿病患者血糖目标中占重要的位置。

参考文献
［1］LEROITH D，BIESSELS G J，BRAITHWAITE S S，et al.Treatment of Diabetes in Older Adults:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline［J］.J Clin Endocrinol Metab，2019，104（5）:1520-1574.
［2］BATTELINO T，DANNE T，BERGENSTAL R M，et al.Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation:Recommendations From the International Consensus on Time in Range［J］.Diabetes Care，2019，42（8）:1593-1603.
［3］AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.（6）Glycemic targets［J］.Diabetes Care，2015，38（Suppl）:S33-S40.
［4］NATHAN D M，BAYLESS M，CLEARY P，et al.Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years:advances and contributions［J］.Diabetes，2013，62（12）:3976-3986.
［5］VIGERSKY R A，FONDA S J，CHELLAPPA M，et al.Short-and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2012，35（1）:32-38.
［6］BECK R W，BERGENSTAL R M，RIDDLESWORTH T D，et al.Validation of time in range as an outcome measure for diabetes clinical trials［J］.Diabetes Care，2019，42（3）:400-405.
［7］LU J Y，MA X J，SHEN Y，et al.Time in range is associated with carotid intimamedia thickness in type 2 diabetes［J］.Diabetes Technol Ther，2020，22（2）:72-78.
［8］BECK R W，BERGENSTAL R M，CHENG P，et al.The relationships between time in range，hyperglycemia metrics，and HbA1c［J］.J Diabetes Sci Technol，2019，13（4）:614-626.

知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：谢云教授，天津医科大学朱宪彝纪念医院

专家简介
职称：主任医师
导师：硕士生导师
毕业学校：天津医科大学
职务：老年病科主任
学术兼职：中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组委员兼秘 神经并发症学组委员
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会委员
中国老年医学学会内分泌代谢分会委员
天津市医师协会老年医学科医师分会常委
天津市糖尿病防治协会理事
天津市医学会老年医学分会委员
专业特长：内分泌、糖尿病、老年病