糖尿病肾病已成为世界范围内导致终末期肾病的首要原因。本文主要详解糖尿病肾病临床指标控制的目标值。

一、血糖控制目标

1.糖尿病肾病的首要关键目标是血糖控制达标

ADA对糖尿病患者的血糖控制，提出了三个治疗目标，即：

（1）最低目标：①HbA1c 11%～13%；②自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose, SMBG）小于16.7mmol/L；③可尿糖阳性；④间歇性尿酮阳性；
（2）一般目标：①HbA1c 8.0%～9.0%；②餐前血糖8.9～11.1mmol/L；③尿糖间歇性阳性；④尿酮偶为阳性；
（3）强化目标：①HbA1c 6.0%～7.0%；②餐前血糖3.9～6.7mmol/L，餐后血糖小于10.0mmol/L；③尿糖基本阴性；④尿酮阴性。

对于非妊娠、无并发症的青壮年糖尿病患者，ADA指南建议HbA1c控制在7.0%以下；针对部分糖尿病病程短、单纯饮食控制或二甲双胍单药治疗、无严重低血糖病史、无心血管并发症、预期寿命长的患者，可合理的制定更加严格的HbA1c目标（＜6.5%）。

而对于既往有严重低血糖病史、预期寿命短、合并微血管或大血管并发症、共患病多、有严格的自我管理并采取有效的多种降糖药物治疗血糖仍不能控制达标的长期糖尿病患者，HbA1c目标可放宽至8.0%。

2.强化血糖控制的获益

严格的血糖控制（目标HbA1c＜7.0%），可以降低糖尿病微血管并发症的发病风险，DCCT和UKPDS研究的流行病学分析结果提示，HbA1c的水平与糖尿病微血管并发症呈曲线关系，在血糖控制较差的人群，通过单药或多药联合控制使血糖达标，可以进一步减少微血管并发症发生的风险。而众多大型的前瞻性RCT研究结果也提示，强化血糖控制使血糖接近正常水平，对于1型糖尿病患者和2型糖尿病患者，均可以延缓其蛋白尿的进展，并减轻肾脏高滤过状态。

然而，对于糖尿病肾病患者，肾脏病的存在和肾功能不全会影响强化血糖控制的风险和益处，同时也限制了某些降糖药物的使用。ACCORD研究结果显示，多药联合强化降糖使目标HbA1c控制到6.0%，对于老年糖尿病患者以及在入组时已存在肾脏病变的患者，低血糖发生率和死亡风险明显增高。

最近，1项针对预防糖尿病肾病及其进展的血糖控制目标的系统回顾，总结了共29319名糖尿病患者（包括1型糖尿病、2型糖尿病和糖尿病肾病患者）的14项临床研究（研究时长为6个月～10年）。结果提示，虽然控制血糖的策略可以使血糖控制更严格（HbA1c平均降低1.24%），但这并不会导致肾衰竭（血肌酐翻倍或终末期肾病）、死亡或主要心血管并发症的发生率显著降低。接受严格血糖控制的患者，确实可以使新发微量白蛋白尿或尿蛋白增加的风险明显降低（分别降低了18%和41%），但事实上这并没有使肾脏终点事件（血肌酐翻倍或终末期肾病）发生风险减低，故对于蛋白尿的治疗效果的临床意义尚不明确。

对于糖尿病肾病患者，在提倡强化血糖控制的同时，也应该注意血糖下降的绝对值，避免低血糖的发生。一般HbA1c的控制目标建议是＜7.0%；对于既往有反复低血糖发作的青壮年患者，或者身体健康的老年患者，慢性共患病少、认知功能正常的患者，HbA1c控制目标可放宽至＜7.5%；而对于那些存在多种慢性共患病、认知功能障碍的老年患者，血糖控制目标则需要进一步放宽（HbA1c目标：8.0%～8.5%），以避免低血糖发生的风险。

3.糖化血红蛋白的局限性

糖化血红蛋白（GHb）是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物，它通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间；因此，GHb可有效地反映糖尿病患者过去1～2个月内血糖控制的情况。GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c组成，其中HbA1c约占70%，且结构稳定，因此被用作糖尿病控制的监测指标。

然而，HbA1c在普通人群的应用存在一定的局限性，而对于糖尿病肾病患者，这种局限性更加的明显。随着肾小球滤过率的下降，红细胞生存时间缩短，HbA1c下降。同时，与糖尿病肾病进展相关的贫血，以及铁、叶酸和促红细胞生成素的缺乏，这些因素都可能影响HbA1c的水平；促红细胞生成素的使用，使血红蛋白浓度快速变化，这也可能导致HbA1c的水平进一步降低。研究表明，GFR＜60ml/（min•1.73m2）的患者更容易发生低血糖，ACCORD研究结果显示，与肾功能正常的患者相比，血肌酐基线值为115～133μmol/L的患者，发生严重低血糖的风险增加66%。由于低血糖的反复出现，也可能使这些患者HbA1c的实际检测值更低。这也提示，在肾功能不全的糖尿病肾病患者中，HbA1c应用的精确性欠佳。

目前，HbA1c仍广泛应用于临床，因为其变化趋势有助于治疗决定。但对于糖尿病肾病患者，由于测量的不精确和/或肾功能下降而导致的HbA1c降低或趋于降低，可能被误认为是血糖控制改善的迹象，而恰恰相反的是，HbA1c降低，实际上可能是肾功能损伤进展的表现，需要高度警惕。

4.血糖的监测

对于糖尿病肾病患者的血糖监测，强调自我血糖监测的重要性；同时，虽然HbA1c在糖尿病肾病患者中应用存在局限性和不精确性，但其变化趋势也是评估患者血糖控制情况的重要指标。

自我血糖监测是糖尿病或糖尿病肾病患者评估个人治疗反应、评估血糖是否达标的重要依据。将自我血糖监测结果整合到糖尿病管理中，对于指导医学营养治疗和体育活动、预防低血糖和调整药物（尤其是胰岛素的使用剂量）尤为重要。有研究结果显示，在1型糖尿病患者中，自我血糖监测频率较高的患者，其HbA1c水平较低，两者存在相关性；这提示，良好的自我血糖管理，有助于血糖的控制。

因此，建议糖尿病肾病患者居家进行自我血糖监测（每周2～3天，包括三餐前血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，这可以更好的反映1天血糖变化特点和趋势，具体检测频率需根据病情及血糖情况进行确定），并至少每1～3个月检测HbA1c。

此外，2018年ADA指南指出持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring, CGM）在评估1型糖尿病和2型糖尿病患者血糖控制方案的有效性和安全性方面同样发挥了重要作用。并推荐持续葡萄糖监测可用于所有血糖不达标的成人1型糖尿病患者，而对于使用胰岛素泵治疗，以及接受强化胰岛素治疗的糖尿病患者，同样建议采取持续葡萄糖监测进行血糖监测。

二、血压控制目标

高血压是动脉粥样硬化性心血管疾病和糖尿病微血管并发症的1项主要危险因素，也是糖尿病肾病的发病及其进展的重要危险因素，控制血压可降低心血管事件发生和蛋白尿进展的风险。根据国家联合委员会（JNC-8）和KDIGO指南的建议，糖尿病患者的血压水平应控制低于140/90mmHg。

对于降低糖尿病患者的心血管疾病死亡率和减缓慢性肾脏病进展，血压推荐水平一般是＜140/90mmHg。KDIGO指南建议，对于所有慢性肾脏病患者没有单一的血压控制目标是最佳的，需根据患者年龄、蛋白尿的严重程度和合并症进行个体化治疗。一般而言，现有的证据表明，在无蛋白尿的慢性肾脏病患者中，目标血压应为＜140/90mmHg；而对于24小时尿白蛋白排泄率大于30mg者，血压控制目标应＜130/80mmHg。在慢性肾脏病背景下，血压的管理强调降低血压目标可以根据个人预期的益处和风险来考虑。糖尿病肾病患者慢性肾脏病进展的风险增加（尤其是蛋白尿患者）且心血管疾病发病率高，因此可能适用于较低的血压目标。

此外，既往的研究发现，居家血压监测与ASCVD的相关性更高，优于医院血压测量与ASCVD的相关性，因此，2018年ADA指南在关于高血压管理推荐中指出，所有糖尿病合并高血压的患者，均应居家测量血压，以帮助识别隐匿性高血压或白大衣高血压，利于药物治疗方案的调整。

三、血脂控制目标

血脂异常在糖尿病肾病患者中相当常见，糖尿病肾病患者持续存在蛋白尿也是增加ASCVD发病风险的重要因素。他汀类药物似乎对改善糖尿病肾病患者的蛋白尿有好处。KDOQI指南建议糖尿病肾病患者应接受他汀类药物治疗，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，以降低重大ASCVD事件的风险。

最近，美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）的血液胆固醇指南建议，根据患者ASCVD风险的程度，在一级和二级预防中使用最大耐受的他汀类药物剂量。对于罹患糖尿病且LDL-C水平在1.84～4.97mmol/L之间的40～75岁的患者，应启动他汀类药物治疗。对于年龄在40岁以下或75岁以上的糖尿病患者、低密度脂蛋白≥1.84mmol/L，无需评估10年ASCVD的风险，可直接开始启用中等强度的他汀类药物治疗；特别是那些具有多个风险因素或年龄50～75岁的患者，需合理使用高强度的他汀类药物使LDL-C下降≥50%。

四、蛋白尿及肾功能的控制目标

白蛋白尿与糖尿病肾病患者的肾脏预后相关（肾损害进展及终末期肾病）、与心血管死亡相关。在ACEI或ARB治疗2型糖尿病的临床试验中，将白蛋白尿水平降低至300mg/g以下，可改善肾脏和心血管预后，这提示，在降蛋白尿治疗过程中，尿白蛋白/肌酐的控制目标应是＜300mg/g。

慢性肾脏病相关并发症的发生率与eGFR相关，eGFR＜60ml/（min•1.73m2）时，慢性肾脏病相关并发症的发生率增高，且可能导致肾损害进一步进展。对于各种原因导致的肾脏损害，明确诊断和接受正规、有效的治疗过程中，我们的控制目标是维持eGFR水平在60ml/（min•1.73m2）以上。而对于难以逆转的肾功能下降，年eGFR下降幅度应＜2ml/（min•1.73m2），糖尿病肾病患者往往合并较多的合并症，故eGFR每年下降2～4ml/（min•1.73m2）亦可接受，但当慢性肾脏病患者年eGFR下降4～8ml/（min•1.73m2），甚至下降幅度超过8ml/（min•1.73m2）时，需仔细筛查和评估可能导致肾损害快速进展的相关并发症、合并症或其他原因，延缓肾损害进展。

对于糖尿病肾病患者的重要生化指标都应控制在理想的范围之内。具体治疗目标总结如表1。

表1　糖尿病肾病重要指标的治疗目标

注：GFR：肾小球滤过率；Scr：血肌酐；CKD：慢性肾脏病；HbA1c：糖化血红蛋白。

基于蛋白尿和eGFR与肾脏病，以及肾损害进展的密切相关性，指南对基于GFR及白蛋白尿的分级进行了监测频率的建议，见图1。

图1　基于GFR及白蛋白尿的分级的慢性肾脏病危险分层和随访频率
注：CKD：慢性肾脏病；GFR：肾小球滤过率；eGFR：估算的肾小球滤过率。

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来源：《糖尿病肾病》

作者简介：医学硕士，生物学博士（在读）

擅长各类型肾小球疾病、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、轻链淀粉样变、急慢性肾衰竭的诊治；在肾穿刺活检、肾脏病理、血液透析临时/长期深静脉置管、动静脉内瘘的建立、腹膜透析置管、腹膜透析管理等方面有较高的造诣。

2007年毕业于中山大学中山医学院临床医学专业，2019年获华南理工大学医学院医学硕士学位；从事肾脏病专业临床工作10余年；现任河源市人民医院，广东省人民医院河源医院，肾内科主任；广东省医院协会血液净化中心管理专业委员会秘书。作为分中心负责人，主持南方医科大学“临床研究启动计划”立项课题1项；作为执行研究者，参与国内多中心药物III期、I期临床试验各1项、国家“十二五”科技支撑计划分支项目国内多中心临床研究2项；参与国家自然科学基金面上项目3项、广东省高水平医院建设项目1项 。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：谢剑腾教授，广东省人民医院肾内科
编辑：环球医学资讯常路