慢性肾病矿物质和骨异常（chronic kidney diseasemineral and bone disorder，CKD-MBD）是由于慢性肾病（CKD）导致的系统性矿物质和骨代谢紊乱，临床上出现以下一项或多项表现：①钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或维生素D代谢异常；②骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；③血管或其他软组织钙化。CKD-MBD在CKD早期阶段即可发生，亦是自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）患者常见的并发症。

一、诊断和评估

（一）生化指标异常

CKD-MBD相关的生化指标异常（包括血清钙、磷、PTH、碱性磷酸酶活性水平）在APD患者中很常见，往往是CKD-MBD诊断的首要标志和治疗的主要依据。推荐每1～3个月检测血清钙、磷；每3～6个月检测全段甲状旁腺激素（iPTH）；每12个月检测碱性磷酸酶活性，在PTH水平升高时要增加检测频率；并建议检测25-羟维生素D水平，根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。

对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的APD患者，建议合理增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。

（二）骨的评价

1.骨活检

是诊断CKD-MBD的金标准，骨活检可测量骨转换、矿化和容积，评价骨的质量及基本的生理状态。但由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的患者，不要求常规进行骨活检。具备以下指征的患者，在有条件的情况下建议行骨活检，以明确诊断：不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。

2.骨密度测定

双能量X线吸收测定仪广泛用于骨密度的测定。对有CKD-MBD证据或骨质疏松风险因素的APD患者，若骨密度检测结果影响治疗决定，建议行骨密度检测评估骨折风险。

3.PTH和碱性磷酸酶

尽管骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但是由于目前大多数患者骨不容易获得活检组织，临床上需要寻找更方便获得的实验室检查。透析患者血清PTH和骨特异性碱性磷酸酶与患者的临床预后相关（包括死亡相关的危险度），与骨组织形态测定结果也有一定的相关性。因此，血清PTH和骨特异性碱性磷酸酶检测可用于评价骨病，其指标的显著升高或降低能够预测潜在骨转化的发生。

（三）血管钙化

对骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括动脉钙化、心瓣膜钙化和软组织钙化等。其中，心血管钙化评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。

建议每6～12个月评估心血管钙化1次。对于APD患者，可采用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，采用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化。当患者合并存在血管或瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，并可据此指导CKD-MBD患者的管理。

二、治疗

APD患者CKD-MBD的治疗应根据血磷、血钙、PTH测定结果综合考虑。

（一）内科治疗

1.纠正高磷血症，优化血钙水平

纠正高磷血症，维持血清磷在1.13～1.78mmol/L；建议维持血钙在2.10～2.50mmol/L。

（1）限制饮食中的磷：限制饮食中磷在800～1000mg/d。建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。

（2）透析治疗：对于腹膜透析而言，CAPD方式每天约清除300mg磷，远少于每日的饮食摄入，因而大多数腹膜透析患者需要使用磷结合剂来控制血磷水平。对于腹膜透析患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L的腹透液以避免正钙平衡或高钙血症。在透析方式的选择方面，对于高磷血症，APD患者应尽量避免NIPD，而应选择CCPD等方式加强磷的清除，还可通过增加腹透液交换的剂量来帮助纠正高磷血症。

（3）保护残余肾功能：有利于控制高磷血症。

（4）磷结合剂的使用：磷结合剂大体可分为含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）和不含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧等）两类。其中，含钙的磷结合剂是临床常用的药物，但其可增加钙负荷，建议限制使用，尤其对于高钙血症、合并动脉钙化、无动力性骨病、血清iPTH水平持续过低者。对于血钙正常或偏低的患者，每天从含钙的磷结合剂中摄入元素钙不应超过1500mg。

1）碳酸钙（元素钙占40%）：起始剂量为每餐1～2片。碳酸钙在酸性环境中更易溶解，因此其溶解度将会受质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）的影响。不良反应主要包括高钙血症、恶心、便秘。
2）醋酸钙（元素钙占25%）：起始剂量为每餐1~2片，其与磷的结合效率与碳酸钙相当，但钙负荷少于碳酸钙。
3）司维拉姆：是一种不含铝、不含钙的磷结合剂，通过离子交换、与氢离子结合来截留磷。起始剂量为800～1600mg，随餐每天3次，最大剂量不超过12g/d。不含钙的特性使其更适用于有高钙血症倾向的患者。
4）碳酸镧：也是一种非铝非钙磷结合剂。起始剂量为500mg，每日3次，不超过3000mg/d。至今还没有碳酸镧的毒性累积或骨代谢不良反应的证据。其不良反应与其他磷结合剂相似，主要是胃肠道不良反应。由于高钙血症发生率低，特别适用于有高钙血症风险的患者。
5）镁/钙结合剂：包括碳酸镁加碳酸钙和碳酸镁加醋酸钙。镁是一种抗钙化因子，可延缓透析患者血管钙化。有研究报道，血镁高的透析患者死亡率低，但镁在其中所起的具体作用尚不清楚。
6）含铁磷结合剂：对于存在铁缺乏的患者不失为一种优先的选择，但对于铁负荷过多的患者不推荐作为首选。
7）含铝磷结合剂：如果患者血磷水平持续＞2.26mmol/L，可考虑短期（最多4周）使用含铝磷结合剂，但应避免长期使用含铝的磷结合剂，防止铝中毒。

2.优化iPTH水平

建议iPTH水平维持于正常值高限的2～9倍。当iPTH水平在这一范围内出现明显变化时，应开始治疗或调整治疗，以避免超出该范围。

（1）iPTH达标方法：一些控制血磷和血钙的措施会降低iPTH水平。控制血磷和血钙后，如果iPTH仍然没有达到目标值，可以采用活性维生素D及其类似物以及钙敏感受体激动剂等药物治疗。对于iPTH严重升高且不能通过上述措施控制者，必要时可采用甲状旁腺手术治疗。
如果PTH低于目标值，应减少抑制PTH分泌的药物（活性维生素D及其类似物以及钙敏感受体激动剂）或适当降低血钙（如使用低钙透析液或避免使用含钙的磷结合剂），均可升高PTH水平。

（2）抑制PTH合成：活性维生素D和维生素D受体激动剂呈剂量依赖性降低血清PTH水平。此类药物均有促进肠道吸收钙磷的作用，因此推荐血钙、血磷控制良好的甲状旁腺功能亢进患者使用。

1）骨化三醇：可以口服及静脉使用。
2）帕立骨化醇：是维生素D类似物，较少引起高钙及高磷血症。iPTH≤500pg/ml时，起始剂量是每天1μg或2μg，每周3次；iPTH≥500pg/ml时，起始剂量为每天2μg或4μg，每周3次。
3）多西骨化醇：是维生素D前体激素经肝脏代谢成活化1，25（OH）2D2，起始剂量为2.5～5.0μg，每次透析后使用，静脉给药或口服。
如果出现高钙血症，治疗剂量必须减少30%～50%或停用，直到血钙正常，然后减量使用。

（3）抑制PTH释放：钙敏感受体激动剂（拟钙剂）与甲状旁腺的钙敏感受体结合，使腺体对离子钙反应增强，抑制PTH分泌，降低血钙同时有轻微降血磷作用。使用传统治疗方法（纠正低血钙、控制高血磷以及使用活性维生素D及其类似物治疗）无法将iPTH控制在目标范围时，可选择性使用拟钙剂。西那卡塞是目前临床可用的唯一制剂，起始剂量为30mg/d，血钙需要＞8.4mg/dl（2.1mmol/L），在监测PTH及血钙的基础上最大量可以用到180mg/d。其主要不良反应是低钙血症、消化道症状和皮疹。

3.优化血清25-羟维生素D水平

25-羟维生素D由肝脏合成。透析患者因缺少日照及为避免高血磷而限制含维生素D食物的摄入，25-羟维生素D常低于正常水平。虽然肾脏中1-α羟化酶的活性减低，纠正维生素D缺乏的治疗仍然合适，因为肾外组织也存在1-α羟化酶。检测血25（OH）D可以评估维生素D的储备，＞30ng/ml（＞75nmol/L）为正常，＜30ng/ml（＜75nmol/L）提示需要维生素D治疗。

（二）手术治疗

APD患者出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：①iPTH持续＞800pg/ml；②药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症；③具备至少一个甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径＞1cm并且有丰富的血流；④以往对活性维生素D及其类似物以及钙敏感受体激动剂治疗抵抗。

手术方式有三种：①甲状旁腺次全切除；②甲状旁腺全切；③甲状旁腺全切+前臂种植。

术后低血钙：甲状旁腺切除数小时患者就会发生低血钙，特别是术后第一天最明显，除给予口服钙剂（2～4g/d），可能还需要大剂量静脉钙（0.5～5.0g/d）和口服/静脉骨化三醇以维持血钙水平。

（三）无动力性骨病的治疗

该病目前尚缺乏有效的治疗措施，主要以预防为主：避免过早或过多使用活性维生素D及其类似物，降低透析液钙浓度，避免过度抑制PTH分泌，减少铝的摄入，避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝，透析中应用反渗水等。

参考文献

1.Fukagawa M，Drüeke TB. Introduction：expanding concepts of chronic kidney disease-mineral and bone disorder（ CKD-MBD）.Kidney Int Suppl（ 2011），2013，3（5）：419.
2.Liu CT，Lin YC，Lin YC，et al. Roles of Serum Calcium，Phosphorus，PTH and ALP on Mortality in Peritoneal Dialysis Patients：A Nationwide，Population-based Longitudinal Study Using TWRDS 2005-2012. Sci Rep，2017，7（1）：33.
3.Moorthi RN，Moe SM. Recent advances in the noninvasive diagnosis of renal osteodystrophy. Kidney Int，2013，84（5）：886-894.
4.Sprague SM，Bellorin-Font E，Jorgetti V，et al. Diagnostic Accuracy of Bone Turnover Markers and Bone Histology in Patients with CKD Treated by Dialysis. Am J Kidney Dis，2016，67（4）：559-566.
5.Haarhaus M，Monier-Faugere MC，Magnusson P，et al. Bone alkaline phosphatase isoforms in hemodialysis patients with low versus nonlow bone turnover：a diagnostic test study. Am J Kidney Dis，2015，66（1）：99-105.
6.Salam SN，Eastell R，Khwaja A. Fragility fractures and osteoporosis in CKD：pathophysiology and diagnostic methods. Am J Kidney Dis，2014，63（6）：1049-1059.
7.Khouzam NM，Wesseling-Perry K，Salusky IB. The role of bone in CKD-mediated mineral and vascular disease. Pediatr Nephrol，2015，30（9）：1379-1388.
8.Nigwekar SU，Kroshinsky D，Nazarian RM，et al. Calciphylaxis：risk factors，diagnosis，and treatment. Am J Kidney Dis，2015，66（1）：133-146.
9.Bover J，Ureña P，Ruiz-Gar cí a C，et al. Clinical and Practical Use of Calcimimetics in Dialysis Patients With Secondary Hyperparathyroidism.Clin J Am Soc Nephrol，2016，11（1）：161-174.
10.Ketteler M，Elder GJ，Evenepoel P，et al. Revisiting KDIGO clinical practice guideline on chronic kidney disease-mineral and bone disorder：a commentary from a Kidney Disease：Improving Global Outcomes controversies conference. Kidney Int，2015，87（3）：502-528.

高翔教授
个人履历：高翔，女，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。1982年3月出生，2005年考取第二军医大附属长征医院肾内科研究生，2010博士毕业后在长征医院肾内科工作至今。

学术兼职：现任上海市医院协会青年委员。

医学专长：擅长急慢性肾炎和难治性肾病综合征的诊治、慢性肾脏病一体化治疗以及多囊肾病的诊治，开展急慢性肾衰竭各种血液净化技术治疗。

获得荣誉：
上海市医学会青年学者奖
上海市医师学会青年医师奖
全军优秀博士学位论文
上海市优秀博士学位论文
全国优秀博士学位论文提名奖

科研：获国家自然科学基金1项，上海市人才基金1项。

参编著作：KidneyInt等专业期刊发表论文20余篇，其中第一/通讯作者SCI收录14篇，累计影响因子44.317。主编专著《实用透析手册》，参编专著、教材10余部。
 

来源：《自动化腹膜透析标准操作规程》
来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：高翔教授，海军军医大学附属长征医院肾内科
编辑：环球医学资讯常路