肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒引起的以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。本病主要分布于亚欧部分国家，我国除海南和台湾外的所有省市自治区均有本病流行，病死率较高，国内以往习惯称为流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）。汉坦病毒感染人体后通过病毒直接作用或激发机体发生免疫反应，导致全身性和广泛性的小血管和毛细血管的损害，从而引起一系列病理生理改变。临床以发热、头痛、腰痛、低血压休克、充血出血和肾脏损害等为特征。

一、诊断

（一）临床特点

典型病例有发热、出血和肾脏损害三大主症及发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。非典型和轻症患者可有越期现象，重症患者可有多期重叠。

1.发热期
主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。起病急，畏寒，体温常在39～40℃，热型以弛张热为多，持续3～7d；全身中毒症状主要表现为“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）；毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿，眼红、面红及颈胸皮肤潮红一般称为“三红”，重者呈酒醉外貌；肾损害主要表现在蛋白尿。

2.低血压休克期
“热退病重”，该期持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关，一般为1～3d。中毒症状和出血加重，血压下降，出现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱等，严重者甚至休克。

3.少尿期
每日尿量<400ml为少尿，<50ml为无尿。主要表现为尿毒症、酸碱和水电解质平衡紊乱，严重者可出现高血容量综合征和肺水肿。
（1）尿毒症：
厌食、恶心、呕吐，头晕、烦躁、嗜睡、谵妄。
（2）酸中毒：
呼吸增快或Kussmaul深大呼吸
（3）水钠潴留：
水肿、腹水、高血容量综合征（体表静脉充盈等）
（4）电解质紊乱：
主要为高血钾、低血钠、低血钙。

4.多尿期
此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。每日尿量逐渐增多，直至3000ml以上，可伴有水电解质平衡失调。多尿期应严密观察病情，监测水电解质。
（1）移行期：
每日尿量由400ml增至2000ml，此期尿量虽增加，但血尿素氮及血肌酐仍持续升高，症状加重。
（2）多尿早期：
每日尿量超过2000ml，氮质血症未见明显改善。
（3）多尿后期：
每日尿量超过3000ml，氮质血症逐渐下降，精神逐渐好转。

5.恢复期
尿量恢复至2000ml左右，全身情况逐渐恢复正常。

（二）流行病学史

在流行季节有疫区野外作业史及留宿史，或有鼠类接触史。流行高峰在冬春季（10月至次年1月），部分地区春夏季（5～7月）有一小高峰。

（三）实验室检查

1.血常规
不同病期表现不一，早期血白细胞总数增高，低血压休克期及少尿期可达（15～30）×109/L；中性粒细胞同时增多，核左移，有中毒颗粒，可呈类白血病反应；可见异型淋巴细胞，达5%以上；低血压休克期血液浓缩，红细胞增多和血红蛋白水平升高，少尿期则明显下降；血小板减少，并有异型血小板。

2.尿常规
病程第二天即可从尿中检出蛋白，并随病情进展至少尿期达高峰，部分病例尿中可同时检出红细胞、管型和膜状物，显微镜检：尿沉渣中可见融合细胞，在其中检出EHF病毒抗原。

3.血生化
血尿素氮和肌酐多数在低血压休克期开始升高，移行期末达高峰，多尿后开始下降；发热期多见呼吸碱中毒，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主；本病各期血钠、钙多数下降，血镁、磷增高，血钾少尿期升高多尿期下降。

4.凝血功能
发热期血小板减少，若出现弥散性血管内凝血（DIC）血小板常减少至50×109/L，高凝期出现凝血时间缩短。

5.病毒分离
发热患者血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离汗坦病毒。

6.抗原检查
早期的血清、外周血中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞及尿和尿沉渣细胞，用免疫荧光或ELISA法，胶体金法更为敏感。

7.抗体检测
血清中检测特异性IgM或IgG抗体，IgM抗体1：20为阳性，发病第2天可检出，IgG抗体1：40为阳性，1周后效价上升4倍有诊断价值。

二、治疗

尚无特效疗法，主要针对各期病理生理变化，采用液体疗法为主的综合治疗。抓好“三早一就”（早发现、早诊断、早治疗和就地治疗），把好“三关”（休克、出血和肾衰竭）。

1.发热期
抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC。①抗病毒：成人可应用利巴韦林1g/d加入10%葡萄糖500ml静滴，持续3～5d，以减轻病情缩短病程。②减轻外渗：给予维生素C等降低血管通透性，每天输入平衡液或葡萄糖盐水1000ml左右，腹泻高热可适量增加。③改善中毒症状：忌用发汗退热药物，物理降温，中毒症状重的地塞米松5mg静滴，对症止吐治疗。④预防DIC：适量给予低分子右旋糖酐或丹参注射液滴注，检查凝血时间，酌情小剂量、多次给予肝素抗凝。

2.低血压休克期
以扩充血容量、注意纠酸、改善微循环为主。平卧，吸氧，严禁搬动。以平衡盐液等晶体液快速静脉滴入，随后按“晶三胶一”比例适量补充低分子右旋糖酐、白蛋白等胶体液，使血压和脉压维持在正常或基本正常水平，血压正常后维持24h以上。并酌情使用5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，每次60～100ml，根据二氧化碳结合力酌情每天给予1～4次。对积极扩容后循环改善仍不满意者，可酌情使用多巴胺、山莨菪碱等血管活性药。伴心功能不全者可酌情使用强心药。肾上腺皮质激素适用于重度休克，地塞米松20～30mg/d静脉滴注。

3.少尿期
以稳定内外环境、促进利尿导泻为主，有条件时可行透析治疗。合理补液，量出为入，入量以前1d尿量和呕吐量再加500～700ml为宜，并以高渗糖为主。使用呋塞米等促进利尿，从小剂量开始。为预防高血容量综合征和高血钾，可口服甘露醇、硫酸镁、大黄等导泻。少尿持续4d以上或无尿24h以上等符合透析指征的，有条件时应行血液或腹膜透析治疗。

4.多尿期
以维持水电平衡、防止继发感染为主。随尿量增多应适量补充液体及电解质，应尽量口服补液，不能进食者可静脉注射，同时加强支持治疗，防止继发感染。

5.恢复期
无须特殊治疗，应加强营养，适当休息1～2个月，避免劳累，复查肾功能、血压、垂体功能。

三、预防

加强灭鼠防鼠措施是防止本病流行的关键。做好食品卫生和个人卫生，疫苗已有商品供应，对到疫区执行任务的高危人群可接种疫苗预防，新型疫苗国内外也正在研究中。

知识来源
来源：人卫知识数字服务体系
作者：徐浩教授，海军军医大学第一附属医院感染科

专家简介
徐浩，副主任医师、副教授，文职技术九级，医学硕士，上海市肝病专科分会青年委员，从事传染性疾病的防治教学临床工作近20年。2005年扬州大学医学院毕业至长海医院感染科工作至今，担任感染科住院医师、助教。2012年担任长海医院感染科主治医师、讲师。2014年取得第二军医大学内科学专业在职硕士学位。2020年取得上海市副主任医师资格，2022年取得军队副主任医师、副教授资格。获得院保障、教改课题各1项，上理工医工交叉重点课题1项，发表SCI论文5篇，参编专著2部，获得军队嘉奖1次。