8月19日消息 - 除冠心病外，糖尿病患者还遭受另一种心脏损害，即“糖尿病心肌病”。1972年，鲁韦尔（Rubber）等最先提出该概念。不少糖尿病患者无显著冠脉粥样硬化，不伴高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等，却发生了充血性心衰和心律失常，即糖尿病心肌病。

糖尿病患者随病程进展可能出现心肌结构异常，最终导致左室肥厚(LVH)及心室收缩和舒张功能紊乱

图 严重左室肥厚患者心室收缩（A）和舒张（B）期胸骨旁短轴切面图及胸骨旁长轴切面图（C）。

    流行病学

    对于糖尿病心肌病与糖尿病冠心病的关系，目前存在不同观点。弗雷明汉（Framingham）研究证实，糖尿病患者中充血性心力衰竭发病率高于健康对照者，在男性和女性糖尿病患者中分别为2.4∶1和5∶1，该结果与患者年龄、高血压、肥胖、冠心病及高脂血症无关。

    另有前瞻性研究表明，糖尿病患者发生心力衰竭的终身危险增加，死于Q波和无Q波心肌梗死的危险亦增加，且再发心梗比例较高。

    上述研究表明，糖尿病患者的心肌受到除冠心病外的损害而继发心力衰竭。伯托尼（Bertoni）等指出，原发性心肌病和糖尿病间存在联系。

    诊断

    在除外高血压、冠心病和其他已知疾病所致心肌损伤情况下，有糖尿病史，存在心脏增大、左室后壁和室间隔增厚（尤其是女性）、左房扩大、左心功能下降、心率变异性降低及心脏自主神经病变者，均应考虑糖尿病心肌病。

    对该病目前尚无特异诊断方法。一些新技术（包括组织多普勒成像技术、磁共振成像、定量组织速度显像和心肌背向散射积分等）已逐渐用于临床。

    治疗

    控制血糖

    虽然尚无直接证据支持，但血糖控制可能是预防糖尿病心肌病发生最基础和最重要的措施。高血糖可使游离脂肪酸（FFA）和生长因子水平升高，促进氧化应激，造成底物利用异常。

    英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和1型糖尿病控制与并发症研究（DCCT）均显示，控制血糖可有效降低糖尿病微血管并发症发生率，并显著减少糖尿病相关终点事件。

    对于单药治疗，二甲双胍独立于降糖效益之外，具有降低2型糖尿病患者心血管事件发生率的作用。

    降脂

    DCCT及UKPDS研究均显示，降低血糖可使糖尿病患者微血管并发症发生率降低，但并未降低心血管事件发生率。

    4S研究（北欧辛伐他汀生存研究）结果显示，降低血清胆固醇水平可使心血管死亡率降低42%，冠心病突发事件减少55%。

    由此可见，降脂治疗在糖尿病心肌病的治疗中占据重要地位。

    ACEI及相关药物

    血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可改善冠脉血流，对糖尿病心肌病相关微血管并发症有益。

    动物试验显示，卡托普利可增加灌流的毛细血管数量及心外膜灌注率，预防冠脉灌注压和舒张末压升高。

    ACEI对血管紧张素Ⅱ的作用可改善心肌纤维化、小血管功能和结构改变，并降低糖尿病患者（尤其是伴高血压者）心血管疾病发生率。

    对于糖尿病患者，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对心肌纤维化的作用与ACEI相似。血管紧张素Ⅱ2型（AT2）受体拮抗剂降压效果温和，单独应用一般在用药4周左右后方可见到降压效果。因此，对血压较高者最好能在钙拮抗剂或利尿剂应用的基础上选用该药。

    另外，上述两类药物可逆转左室重构，联合使用效果更为明显。

    钙离子拮抗剂

    糖尿病患者细胞内钙潴留与高能磷酸耗竭、超微结构紊乱及心脏功能异常相关。钙离子拮抗剂可逆转细胞内的钙缺乏，预防糖尿病诱导的心肌改变。

    临床研究显示，维拉帕米可显著改善降低的心肌收缩率和舒张率，以及低左心室收缩压峰值。同时，维拉帕米还可以改善心肌纤维、三磷酸腺苷（ATP）酶活性、肌球蛋白ATP酶和肌浆网Ca2＋泵活性。

    胰岛素增敏剂

    胰岛素抵抗、高胰岛素血症、致动脉粥样硬化性血脂异常、高血压、向心性肥胖和凝血功能受损都是心血管疾病的危险因素，肥胖与胰岛素抵抗显著相关。研究证实，体重减轻可逆转糖尿病胰岛素抵抗，提示生活方式改善（低热量饮食和运动）及抗肥胖药物（西布曲明等）可改善胰岛素抵抗。

    二甲双胍和噻唑烷二酮类药物都是胰岛素增敏剂。二甲双胍可减少脂肪细胞FFA产生，抑制肝糖产生可直接改善外周胰岛素敏感性和内皮细胞功能。相比而言，噻唑烷二酮类药物还可提高某些脂肪细胞因子（如脂联素）水平，改善胰岛素敏感性。与二甲双胍单药治疗相比，联用吡格列酮和二甲双胍能更好地改善胰岛素敏感性。

    治疗新思路

    PARP抑制剂

    多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂为PARP酶家族成员，是含量最丰富的核蛋白之一。

    最近发现，在内皮细胞中，高血糖诱导线粒体超氧化物过度产生可造成DNA双链断裂，活化PARP，从而抑制磷酸甘油醛脱氢酶（GAPDH）。这一系列反应可以导致葡萄糖和其他糖酵解中间产物的堆积而无法进入三羧酸循环。这些中间产物可以活化大量高血糖损害中介物（如山梨醇旁路，糖基化终末产物形成，蛋白激酶C-β的活化等）。

    除可直接造成DNA损害外，PARP还可通过核因子κB（NF-κB）的活化来调节心血管炎症过程，诱导内皮素-1（ET-1）和ET受体过度表达。阻断PARP可在一定程度上阻断糖尿病靶器官损害。

    抗炎及抗氧化应激治疗

    在心血管疾病（如充血性心力衰竭）和糖尿病相关心脏损害早期，可观察到氧化应激增加和低度炎症。然而，对于糖尿病心肌病，目前临床无特异性和针对性良好的抗氧化应激及抗炎治疗方法。

    一项研究显示，在试验性糖尿病心肌病中，肿瘤坏死因子（TNF）α拮抗剂可减少心肌炎症和纤维化，改善左室功能。白介素转换酶抑制剂在试验性糖尿病心肌病中也具有抗炎和心脏保护作用。

    金属硫蛋白是富含半胱氨酸的金属结合蛋白，具有包括抗氧化活性等多种生物学功能。

    动物学和人群初步研究显示，金属硫蛋白可减少包括糖尿病心肌病在内的多种糖尿病并发症发生，并改善患者预后。在动物试验中，超氧化物岐化酶的过度表达也可减少糖尿病心肌病发生。

    虽然糖尿病心肌病很常见，但其发生机制和诊断尚存很多争议和未解之处，至今仍无特异性治疗方法。对疾病分子发生机制的进一步揭示，将不断提高我们对该病的认识和防治水平。