妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）是指妊娠妇女出现的血压异常增高，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。妊娠期高血压疾病涵盖了各种因素导致的孕产妇表现出的高血压病理状况，包括已经存在的高血压以及各种母体基础病理状况受妊娠及环境因素影响所诱发和促发的高血压，此外子痫前期-子痫也具有多因素发病及多机制致病的特点。由于病理生理学机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压显著不同。本文将总结国内外妊娠高血压的最新指南，对妊娠相关高血压的处理作一综述。
一、分类与诊断标准

1.目前国内的妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）与国际指南均采用四分类方法，妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压及慢性高血压基础上并发子痫前期，其中慢性高血压又包括原发性、继发性和白大衣高血压[1-3]。

（1）妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现的高血压，并产后12周内血压逐渐恢复正常。尿蛋白检测阴性。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。

（2）妊娠合并慢性高血压：既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

（3）子痫前期/子痫

1）子痫前期（preeclampsia）：妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24小时，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。

2）子痫（eclamgsia）：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

（4）慢性高血压并发子痫前期/子痫：慢性高血压妊娠妇女，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3 g/24小时或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。

2.2018年5月23日国际妊娠期高血压研究学会（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP）发表了《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》[4]，该指南的关键创新点是彻底颠覆了现行的HDP分类，将HDP分为两大类，6种亚型。（1）妊娠前诊断或妊娠20周前（＜20周）新发现的高血压：①慢性高血压（包括原发性和继发性）；②白大衣高血压；③隐匿性高血压。（2）妊娠20周后（≥20周）发生的高血压：①一过性妊娠高血压；②妊娠高血压；③子痫前期：包括新发或慢性高血压合并子痫前期（“重度子痫前期”不应被用于临床。ISSHP推荐白大衣高血压、隐匿性高血压和一过性高血压为HDP的特殊类型。

3.诊室血压升高的妊娠妇女中，约有1/4为白大衣高血压。因此，ISSHP推荐采用24小时动态血压监测（ambulatory BP monitoring，ABPM）或家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）以排除白大衣高血压。ISSHP建议使用电子血压计进行血压测量，测量时需选择适中的袖口大小。水银柱血压计不再适用于临床[4]。

二、流行病学

HDP在欧美国家人群发病率占妊娠妇女的6%～14%，我国人群发病率与之相似，占妊娠妇女的5.6%～9.4%，其中70%是与妊娠有关的高血压，其余30%是在妊娠前即存在高血压。10%～25%的慢性高血压妊娠妇女可发展为子痫前期。子痫前期严重威胁母胎安全，全球范围内每年因子痫前期导致的胎儿和新生儿死亡超过50万例，孕产妇死亡超过7万例。我国二胎政策以后，高龄妊娠妇女增加，HDP发病率明显增加。

三、妊娠相关高血压的非药物治疗

轻度妊娠高血压的患者，应进行非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。非药物治疗包括休息、调节情绪、适当体重控制、适当限盐。

轻度患者根据条件可以减轻工作，保证2小时午休或在家休息，休息采取左侧卧位；饮食上保证摄入足量的蛋白质和热量，适度限制食盐摄入；适当体重控制；保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。

四、何时启动降压治疗及目标值

（一）启动降压治疗时机

没有证据表明轻度高血压患者接受药物治疗可以给胎儿带来益处，也不能预防子痫前期；对于重度高血压降压的目的是降低母亲的病死率。多数指南和专家共识认为150/100mmHg可以作为降压治疗的起始值和目标值，如无蛋白尿及其他靶器官损伤等危险因素，可在160/110mmHg以上时启动降压治疗。ISSHP最新推荐，所有HDP降压启动阈值为诊室血压≥140/90mmHg（或家庭血压≥135/85mmHg）；无论何种类型的HDP，当血压≥160/110 mmHg时，需紧急处理并密切监护[4]。

（二）目标值

对于妊娠相关高血压的降压目标目前仍有争议，2015年1月Magee等在新英格兰医学杂志发表了一项国际多中心随机临床研究（control of hypertension in pregnancy study，CHIPS），探讨了在妊娠期高血压患者的血压控制目标，将1030名患者随机分组，519名患者舒张压控制在100mmHg以内，511名患者目标舒张压为85mmHg，随访至分娩后的28周，研究结果显示，严格血压管理组降低了发展为重度高血压、血小板计数减少以及转氨酶增高的风险[5]。在最新指南中，国内的《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》指出目标血压：妊娠妇女未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg、舒张压应控制在80～105mmHg为宜；妊娠妇女并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg[1]。在2018年指南中ISSHP推荐，血压管理目标值为收缩压110～140mmHg，舒张压85mmHg，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险，该证据也源于CHIPS研究[5-6]。

降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压尽量不低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压的10%～25%为宜，24～48小时达到稳定。

五、选用何种降压药物

甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平是国内外指南推荐的降压药物。目前没有任何一种药物是绝对安全的。选择药物时，应权衡利弊，并在给药前对患者进行充分的说明。

对于妊娠期口服用药，国内指南《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》指出常用药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ，A）或硝苯地平（Ⅰ，A），硝苯地平缓释片（Ⅱ，B）；如口服药血压控制不理想，常用静脉用药有拉贝洛尔（Ⅰ，A）、酚妥拉明（Ⅱ，3B）；妊娠期一般不用利尿剂降压，以防止血液浓缩，有效循环血量减少和高凝倾向，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪[1]。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）。硫酸镁不作为降压药使用。

六、子痫前期的预防与处置

子痫前期严重威胁母胎安全，可以在没有任何预兆的情况下病情迅速恶化。因此，ISSHP不建议将子痫前期区分为“轻度”或“重度”。胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）应作为子痫前期的诊断依据，其原因是子痫前期为胎盘源性疾病，胎盘源性疾病可以导致FGR。HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是子痫前期的一种严重表现，ISSHP不建议将HELLP综合征作为一种独立的疾病，以提醒临床医生重视子痫前期的多器官功能损害[4]。

（一）子痫前期的预防

1.危险因素 子痫前期高危因素包括：年龄≥40岁、体质指数（BMI）≥28 kg/m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg（妊娠早期或首次产前检查时）、妊娠早期24小时尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素。

复杂多样的风险因素再次提醒大家子痫前期发病因素多，发病机制和通路也是多因素，无单一理论可以解释所有子痫前期的发病，单一预测指标也存在明显的局限性（2015年美国妇产科医师学会也有相同意见[7]），整齐划一的预防手段更不会获得高效的防范结果。

筛选手段包括妊娠联合高危因素，多普勒超声监测及母体血清指标的检查[可溶性血管内皮因子受体-1（sFlt-1），胎盘生长因子（PIGF），血管内皮生长因子（VEGF），胎盘蛋白-13（PP-13），妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）]。但目前ISSHP反对将PlGF或sFlt-1/PlGF比值作为子痫前期常规筛查手段。

2.小剂量阿司匹林 子痫前期的发生与血管舒张和血管收缩因子失衡有关，阿司匹林作为一种前列腺素、血栓素合成抑制剂，其抑制血栓素的产生多于前列环素的产生，因此防止血管收缩和胎盘病理凝血，达到预防子痫前期的作用。近年，多个国际指南推荐对于有子痫前期高危因素的妊娠妇女服用低剂量阿司匹林（81mg，每日1次）。ISSHP最新推荐，对子痫前期高风险人群（子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、妊娠妇女BMI＞30、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术妊娠妇女）16周前给予小剂量阿司匹林（75～162 mg/d）以预防子痫前期［8］。该证据源于2017年欧洲最大规模、双盲、随机、安慰剂对照的多中心研究，该研究选择多个国家13家医院1776名研究对象，随机分为阿司匹林组及安慰剂组。研究结果显示，阿司匹林组早发型子痫前期发生率为1.6%，安慰剂组早发型子痫前期发生率为4.3%，两组差异有统计学意义，同时两组间新生儿结局或其他不良事件无显著差异。该研究明确提示了对于早发型子痫前期高危妊娠妇女实施低剂量阿司匹林预防治疗，可以降低子痫前期发生率［8］。

（二）子痫前期的处置

2018年ISSHP发布的实践建议指出：

1.子痫前期伴有蛋白尿和严重高血压或者高血压伴有神经系统症状及体征建议使用硫酸镁预防痉挛发展（子痫）。

2.子痫前期-胎儿监测，超声评估胎儿是否健康，是否存在胎儿生长受限。

3.子痫前期-母体监测，血压监测，反复评估蛋白尿（直至不存在），至少每2周查血检测血红蛋白、血小板计数、肝功能、肾功能（包括尿酸）。

4.对于已经孕37周的子痫前期患者，当伴有以下临床状况时建议终止妊娠：①尽管使用三种降压药物，仍然反复发作重度高血压；②进行性血小板减少；③进行性肾功能、肝酶增高；④肺水肿；⑤神经系统症状：严重的难治性头痛、抽搐等；⑥不稳定的胎儿状态[4]。

七、妊娠期高血压疾病产后管理

1.产后血压管理 子痫前期患者产后3天内仍有可能发生子痫。因此，产后每4小时测量血压并观察临床表现。产后6天内继续降压治疗，之后逐渐减量直至撤药。

2.终生随访 ISSHP推荐，所有HDP患者产后3个月应进行血压、尿常规及其他实验室检查，产后12个月内应恢复到孕前体重，并通过健康的生活方式进行体重管理。所有HDP产妇均应终生随访，每年1次健康体检。

3.哺乳期降压治疗 如产后血压升高≥150/100mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）降压药[9]。产后血压持续升高要注意评估和排查妊娠妇女其他系统疾病的存在。哺乳期母亲降压药物选择应选择有新生儿和胎儿用药经验、半衰期短、口服生物利用度低的降压药物，并根据药物峰浓度时间计算调整给药时间，如哺乳后立即给药，以进一步减少乳汁中药物浓度。

总之，HDP的研究与管理不仅仅是产科的问题，而需要多学科理念交叉与共融。近年有多个国家和学术组织陆续更新了HDP的相关指南，虽然历经几十年的研究探讨，在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面有了某些共识和一致性，但仍存不同之处。2018年5月ISSHP推出的指南具有很多创新观点，并且这些观点是基于近年来成人高血压研究领域和产科妊娠期高血压疾病研究领域的进步与发展，具有较好的临床指导价值和现实意义。

参考文献

1.中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠高血压期疾病诊治指南(2015).中华妇产科杂志，2015，10(5) ：721-728.

2.American College of Obstetricians and Gynecologists，Task Force on Hypertension in Pregnancy.Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. ObstetGynecol，2013，122(5)：1122-1131.

3.Magee LA，Pels A，Helewa M，et al.Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis，evaluation，and management of the hypertensive disorders of pregnancy：executive summary. J ObstetGynaecol Can，2014，36(5)：416-441.

4.Brown MA，Magee LA，Kenny LC，et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy：ISSHP Classification，Diagnosis，and Management Recommendations for International Practice. Hypertension,，2018，72(1)：24-43.

5.Magee LA，von Dadelszen P，Rey E，et al. Less- tight versus tight control of hypertension in pregnancy.N Engl J Med，2015，372(5)：407-417.

6.Magee LA，von Dadelszen P，Singer J，et al. The CHIPS Randomized Controlled Trial（Control of Hypertension in Pregnancy Study）：is severe hypertension just an elevated blood pressure?.Hypertension，2016，68(5)：1153-1159.

7.ACOG Committee Opinion No. 638：First-trimester risk assessment for early- onset preeclampsia. ObstetGynecol，2015，126 (3)：e25-e27.

8.Rolnik DL，Wright D，Poon LC，et al. Aspirin versus Placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med，2017，377(7)：613-622.

9.Berlin CM，Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk.Semin Fetal Neonatal Med，2005，10(2)：149-159.

郑杨，教授、主任医师、博士研究生导师，现任吉林大学白求恩第一医院心血管疾病诊治中心主任、肺动脉栓塞诊治中心主任。担任中国医师协会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会委员，中国医师协会心血管分会全国先心病工作委员会常委，《中国实用内科杂志》编委，吉林省医师协会心血管内科医师分会主任委员，中国老年医学会长春分会心血管专业主任委员，吉林省医学会心脏起搏电生理分会副主任委员，吉林省中西医结合分会动脉粥样硬化专业委员会副主任委员，吉林省医师协会循证医学分会副主任委员，吉林省科学技术推广会评审专家，卫生部冠脉介入治疗基地和心律失常介入治疗基地负责人，中国老年学会心脑血管疾病防治基地负责人，吉林省心律失常和先心病质控中心负责人。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：郑杨，教授、主任医师、博士研究生导师；赵巍
编辑：环球医学资讯贾朝娟