临床上难以直接测定血液循环中的各种下丘脑激素，对于大多数神经内分泌和腺垂体疾病，医生需要在临床表现的基础上，依靠垂体激素检测、垂体储备功能试验、下丘脑-垂体影像检查及其他特殊检查来确立诊断。

一、下丘脑-垂体疾病分类

（一）按年龄分类

按年龄分类下丘脑-垂体疾病对临床有较大指导意义（表1）。例如，早产儿和新生儿的神经内分泌疾病最常见于脑室内出血、细菌性脑膜炎、神经节瘤、血管瘤或脑创伤，而成人神经内分泌疾病多见于营养性疾病、肿瘤及炎症性病变。

表1 根据发病年龄的神经内分泌疾病分类

注：按照年龄组分类，神经内分泌疾病的发病概率不同，表中各年龄组的神经内分泌疾病按发病概率的高低排列

（二）按激素异常分类

一般可分为引起垂体激素缺乏疾病群、单一性GHRH缺乏症、引起GnRH分泌异常的疾病群、引起PRL分泌异常的疾病群和引起CRH分泌异常的疾病群等五种类型（表2）。

表2 按激素分泌异常的下丘脑疾病分类

二、诊断原则

（一）影像检查和特殊诊断

诊断下丘脑-垂体疾病时，应回答下列四个主要问题：①疾病性质（功能性或器质性）；②病变的程度和范围；③疾病病因；④疾病预后。

1.MRI
当怀疑下丘脑-垂体疾病时，首选MRI检查，其次为高分辨多薄层（1.0mm）冠状位重建CT扫描，后者更容易发现微小病损。常规5mm分层CT扫描仅能发现较大的鞍区占位病变，而MRI检查能清楚显示垂体及其周围软组织结构，可区分视交叉和蝶鞍隔膜，显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦，以及垂体柄是否受压等情况，但MRI检查不能显示鞍底骨质破坏征象以及软组织钙化影。MRI常用钆-二亚乙基-三胺-五乙酸（gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA）增强显影。正常垂体约在30分钟后出现增强显影，腺瘤出现增强显影的时间慢而持久。正常腺垂体（75%）与大脑白质信号相近而不均匀。神经垂体为高信号影（AVP神经元脂质所致）。中枢性尿崩症的神经垂体可不呈高信号影。80%的正常人视交叉位于垂体窝的正上方，MRI显示较清楚。下丘脑漏斗位于视交叉后，海绵窦位于垂体两侧并与腺垂体信号相近。
垂体微腺瘤在T1加权像表现为圆形低信号影，而在T2加权像则为高信号影，垂体柄一般偏向肿瘤的对侧。大腺瘤常和正常腺组织的信号相近，多含有出血灶或囊肿，用Gd-DTPA增强可显示得较清楚。除垂体瘤外，MRI也可识别鞍内的非垂体肿块（如脑膜瘤或颈内动脉瘤），例如因下丘脑或腺垂体出血的时间和血-脑脊液屏障的破坏程度不同，可有不同的影像特点。1周以内的急性出血灶由于含有脱氧血红蛋白，在T1加权像的信号和腺垂体一致，在T2加权像呈现低信号影。由于从周边往中心逐渐形成高铁血红蛋白，1～4周内亚急性出血灶在T1加权像和T2加权像均为高信号影。4周以上的慢性出血灶在T1加权像和T2加权像均为均匀性高信号影，其周围有一圈由含铁血黄素形成的低信号环形影。

2.CT
一般的CT检查对下丘脑-垂体病变的帮助不大，但高分辨率多薄层（1.5mm）冠状位重建CT在增强扫描时可发现较小病损。患者平卧时，头抬高90°可直接做多薄层冠状位CT扫描。冠状位CT显示的正常垂体高3～9（平均6～7）mm。年轻女性（18～36岁）的上缘凸出度比年长女性（37～70岁）大；多数正常女性的腺垂体密度不均匀，呈斑点状，低密度点较多。

3.PET
动态13N-氨-PET能提供垂体血流灌注以及氨代谢情况，有助于垂体损伤的早期监测及垂体功能减退的早期诊断。动态PET是由ECAT-HR+扫描仪（Siemens/CTI）进行5分钟传递扫描所采集的三维图像信息，快速推注444～592MBq的13N-氨，同时进行20分钟动态扫描。正常垂体能迅速摄取13N-氨，推注13N-氨6分钟后垂体显像清晰，其大小为（1.09±0.17）cm×（1.08±0.14）cm×（1.12±0.09）cm。 垂体功能减退时摄取的氨减少，垂体显像不清或缺如。Sheehan综合征患者在注药后2分钟内垂体摄取氨减少，垂体体积缩小或不显影。用11C-和18F-标记的糖皮质激素受体-PET可重点评价下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能，但目前的主要问题是声噪高，示踪物不稳定且透过血脑屏障困难。

4.其他检查
垂体瘤患者常出现脑神经受压表现，第Ⅰ对至第Ⅵ对脑神经均可受累，故应进行脑神经检查和眼科检查，必要时尚须进行嗅觉检查及面部感觉检查。脑脊液检查有助于肿瘤破裂出血累及蛛网膜下隙的判断。眼科检查包括视野、视力和眼球活动度。肿瘤压迫视交叉、视束或视神经时，引起视野缺损或视力下降。垂体瘤侵犯两侧海绵窦时，导致眼球活动障碍、复视、上眼睑下垂（海绵窦综合征），其中以动眼神经受累最常见。由于垂体瘤向上扩展的方向不同和视交叉与脑垂体解剖变异，可引起五种类型的视野缺损及视力改变。另外，通过肘前静脉插管至岩下窦静脉，采血检测血浆ACTH，并与周围静脉血浆ACTH比较，如果比值>2，提示为垂体ACTH瘤；比值<1应考虑为异位CRH/ACTH综合征。

（二）AVP与和肽素（copeptin）测定

AVP测定为尿崩症的诊断提供了方便，但存在假性升高或降低等问题，和肽素（copeptin，AVP相关糖肽）来源于含164氨基酸残基的前血管升压素原，后者分子中含AVP、神经垂体素Ⅱ（nenrophysinⅡ）与和肽素。测定和肽素具有标本用量少、不需要加入蛋白酶抑制剂等优点。正常人血清和肽素浓度中位数为4.2pmol/L（1～13.8pmol/L），97.5%百分位值 11.25pmol/L，2.5%百分位值为1.7pmol/L。引起和肽素升高的其他因素有禁水、胰岛素应激试验、败血症、脓毒败血症、心脏手术后、出血性疾病、心力衰竭、急性心肌梗死后等。看来，和肽素降低有助于中枢性尿崩症的诊断，而升高是急性应激的一种非特异性标志物。此外，作为一种急性疾病和重症疾病的预后评价指标，和肽素可用于慢性阻塞性肺病急性恶化、肺炎、下呼吸道感染、出血性休克、败血症、急性缺血性卒中、一过性脑缺血发作、自发性颅内出血或颅脑创伤的预后判断，见表3。

表3 和肽素在急症病例中的应用

注：AUC：area under the curve，曲线下面积；ICU：intensive care unit，重症监护病房；LR-：negative likelihood ratio，阴性拟然比；LR+：positive likelihood ratio，阳性拟然比

（三）动态试验

因血液中的下丘脑激素水平很低，一般不能测得，所以下丘脑疾病的诊断更多地依赖于激素分泌的动态试验（dynamic test）。例如，低促性腺激素性性腺功能减退和继发性甲减可分别用GnRH和TRH兴奋试验确定病变是在下丘脑或垂体。

三、治疗原则

下丘脑-垂体疾病的治疗应尽量除去病因。不能根治病因者（如下丘脑遗传性疾病）应采用对症（激素替代）治疗。有些垂体瘤可在药物干预的基础上进行手术治疗。

（一）靶腺激素治疗

由于下丘脑-垂体激素为肽类或蛋白质，其含量低，提取或人工合成困难，故通常情况下的替代治疗激素多为靶腺激素，如皮质醇、甲状腺激素、雌激素、睾酮等。虽然有时也使用某些蛋白质激素（如促性腺激素、GH和AVP等），但存在诸多不良反应。替代治疗必须根据个体的具体情况而定。伴肾上腺皮质功能减退的甲减患者在未进行皮质醇治疗前暂不给予甲状腺激素治疗，以防发生肾上腺皮质危象。但是，靶腺激素替代存在抑制垂体激素的不良反应。相应垂体激素被抑制后，靶腺废用，并可能导致纤维化。

早期与连续性GH替代治疗可使特发性GH缺乏症患者获益，但有时达不到预期目标，这是因为骨骺已经融合，加用GnRH激动剂使骨骺融合时间延迟，从而取得更好的疗效。

（二）下丘脑-垂体激素治疗

低促性腺激素性性腺功能减退症（HH）的病因在下丘脑或垂体，如果患者有生育要求，应给予GnRH治疗。特发性HH的治疗按LH分泌的生理频率与幅度，脉冲式给予外源性GnRH。

（三）手术治疗

1.手术适应证：①垂体卒中（术后长期激素替代治疗）；②药物治疗或放疗不能取得满意疗效的下丘脑-垂体肿瘤，为防止术后复发常需接受术后放疗。经蝶窦显微手术的疗效佳，安全性好，年老体弱者也可承受。
2.经蝶窦显微手术诊疗的目标是：①解除肿瘤压迫及占位效应；②纠正垂体激素内分泌亢进状态；③避免医源性垂体功能减退症和尿崩症的发生；④防止肿瘤复发；⑤明确病理诊断。经蝶窦术式的死亡率不超过2.5%，并发症有脑脊液鼻漏、视力丧失、卒中、脑血管损伤、脑膜炎、脑脓肿、眼肌麻痹及垂体功能减退症等。
3.经蝶窦术式禁忌证：①蝶窦缺少气腔或蝶骨肥厚；②肿瘤向鞍上扩展并显著影响手术操作；③肿块类型不明，难以排除颈内动脉瘤或脑膜瘤；④急慢性鼻炎或鼻窦炎。

（四）术后放疗

外照射主要包括常规X线放疗、重粒子束照射治疗、直线加速器放疗、X刀以及γ刀治疗。内照射即通过开颅手术或经蝶窦途径将放射性物质植入蝶鞍中。常用的放射性物质为198金（治疗剂量555～740MBq）和90钇（治疗剂量185～370MBq）。放射治疗的并发症主要是垂体功能减退症，可发生于放疗后的任何时间。其他并发症有视交叉和/或视神经损害、脑缺血、诱发癫痫及脑肿瘤等。

（五）药物治疗

除了紧急情况外，所有的PRL瘤应该首选多巴胺激动剂治疗。下丘脑功能紊乱引起的ACTH分泌增多（如Nelson综合征）可用赛庚啶治疗。生长抑素类似物奥曲肽（octreotide）抑制GH分泌的能力比生长抑素强20倍，且作用时间显著延长，停药后无反跳现象，适合治疗肢端肥大症/巨人症。长效制剂的半衰期大为延长，适合长期使用。奥曲肽长效释放制剂为20～40mg/月（相当于奥曲肽750～1250μg/d）。兰乐肽缓释制剂有两种制剂，Somatuline LA每10～14天皮下注射30mg；Somatuline Autogel每月皮下注射1次。另一种生长抑素类似物帕瑞肽可以跟五种生长抑素受体结合，其长效制剂Signifor LAR每28天肌内注射一次，每次40～60mg。还可用GHRH拮抗剂（GHRH-Ant）治疗，静脉注射GHRH-Ant 400μg/kg可使 GH下降30%～40%，药效持续3～4小时。对手术、抑制分泌的药物和放疗治疗效果不佳的GH腺瘤患者可用GH受体拮抗剂（培维索孟，pegvisomant）治疗。

肿瘤化疗可作为综合治疗的措施之一。有些下丘脑肿瘤如颅咽管瘤、松果腺瘤及下丘脑生殖细胞瘤可进行化疗，化疗药物有博来霉素（争光霉素）、卡铂、依托泊苷（鬼臼乙叉苷）、长春新碱及环磷酰胺等。化疗不单独进行，仅作为综合治疗的一部分，患者尚需接受放疗或手术治疗。

知识来源
来源：人卫知识数字服务体系
作者：陈慧玲、雷闽湘，中南大学湘雅医院内分泌科

专家简介
陈慧玲，女，中南大学湘雅医院老年医学老年内分泌亚专科主任，内分泌科副主任，主任医师，医学博士，美国斯坦福大学医学院博士后。从事内分泌临床工作30年，擅长糖尿病及其各种慢性并发症、甲状腺疾病的诊治，尤其是下丘脑垂体疾病诊治，如肢端肥大症，库欣综合征，高泌乳素血症，垂体瘤术后激素调整。
雷闽湘，女，医学博士，教授，一级主任医师，博士研究生导师，能熟练处理代谢内分泌常见病和多发病（如甲状腺疾病，糖尿病。下丘脑垂体疾病，肾上腺疾病，骨代谢疾病等），对于代谢内分泌危急重病人和疑难杂症的处理也有较丰富的经验。