隐匿性感染是由于宿主对HBV的复制和HBsAg的表达强烈抑制，但少数仍可经输血和肝移植传播，症状轻微。免疫虚损对病毒的抑制解放，感染复活而致急性和暴发性乙型肝炎。血清学中未检出HBsAg还可能存在隐匿性乙型肝炎病毒感染（occult HBV infection），早年的调查已发现此种感染在我国广泛流行。

隐匿性HBV感染定义为肝内持续存在HBV，血清HBV DNA低水平（＜200IU/ml）或阴性，不能检出HBsAg。应用高灵敏性试验（检测下限HBV DNA＜60copies/ml，HBsAg＜0.1ng/ml），使其诊断更精确，仍不能检出HBsAg，表明其确是一个感染的实体。

须除外乙型肝炎恢复后HBsAg消失者，以及因免疫逃逸的S基因变异，后者HBsAg（–）而无血清HBV DNA水平降低。

这一感染存在于一般和高危人群中，可能经输血和器官移植传播；在免疫虚损病例病毒可复活，而发生严重的急性发作。

由于HBsAg（–）的HBV感染并不常见，临床检测检出后也难以确定其传染性和致病性，故成为较复杂的流行病学和临床问题。

一、流行现状

决定隐匿性HBV感染流行率的主要是HBV地方流行性（endemicity）和调查群体的不同。因流行病学调查只能根据血清检测结果，而隐匿性HBV感染以肝组织检测最有效，故文献报道的结果只能反映这一感染的一部分，数据还与检测方法的灵敏性相关。

1.高地方流行区一般人群：早年华南地区人群HBsAg携带率高达12%～25%；单一抗HBc检出率可达6%～10%。我们在单一抗HBc（+）群体中检出血清HBV DNA（+）者为30%～35%（图1）。经6～48个月的随访复检，HBV DNA继续存在者为71%～93%，但并无肝病症状和ALT升高，似可认定为HBsAg（–）的AsC，说明一般人群中隐匿性HBV感染并不少见（1.6%～2.7%），流行率与显性感染的流行率相关。

<img src="20190710-kol0001-1.jpg" alt="图1在单一抗HBc（+）群体中HBV DNA的检出率" align="center"/>

A、B为2个自然人群，在抗HBc（+）群体中用PCR血清流行病学调查的结果

估计我国近年仍有半数以上人口接触过HBV，隐匿性HBV感染成人的流行率高达10.6%（38/359），其中男性为14.2%，女性为6.8%，不低于成人的HBsAg的流行率。在IgG抗HBc（+）人群的流行率（33.3%）显著高于阴性人群（7.6%）；抗HBs（+）和抗HBs（–）人群分别有12.8%和10.3%的隐匿感染。IgG抗HBc和抗HBs都表示过去的HBV感染，仍可残留少量病毒。

亚洲人群中，隐匿性HBV感染的流行率在7.5%～16%，在抗HBc（+）的人群中也显著较高。

肝组织检查较能反映地区的真实流行率。中度流行区的意大利一般人群98人，HBsAg阴性、无肝病、在腹部手术时取得肝组织98例，检出HBV DNA 16例（16.3%），高于地区流行率（5%）。此16例中10例有抗HBc，其余HBV标志物阴性。

在HBV感染的高危人群中，隐匿性感染的流行率显著较高，下文列举其有重要临床意义者。

2.献血员：我们早年在大组付费献血员中检出HBV DNA达8.8%，抗HBV（+）高于标志物全阴的个例，抗HBc（+）高于其它抗HBV（+）的个例，多种抗HBV（+）高于单一抗HBV（+）的个例（表1）。

<img src="20190710-kol0001-2.jpg" alt="表1 “健康”献血员中HBV DNA的检出率" align="center"/>

3.血液透析病例：我们早年还在HBsAg（+）的血液透析病例中调查，有30%～70%是AsC，在HBsAg（–）者中也有30%可检出HBV DNA。近年来随着隔离技术的进步，显性感染率已降低。

由于检测技术的发展，隐匿性与显性感染的比率正在提升，但因方法灵敏性的差异，一些报道的结果很不一致（表2）。因终末期慢性肾病的免疫虚损，隐匿性HBV可复活而急性发病。

<img src="20190710-kol0001-3.jpg" alt="表2 在血液透析病例中的隐匿性HBV感染率（%）" align="center"/>

4.静脉药癖者：一组188例有20余年吸毒史的静脉药癖者，均有慢性HCV感染，96%抗HBc阳性。HBV DNA检测下限15copies/ml。HBsAg（+）感染检出4%；HBsAg（–）感染45%。所有HBV感染者的肝病变轻微，中位数ALT为38IU/L，肝组织G3/18分、S1/6分，提示因混合HCV，使HBV感染大多数隐匿，隐匿性HBV感染在免疫抑制人群中有很高的传播率。

5.慢性丙型肝炎病例：用最灵敏的试验，隐匿性HBV感染在HCV感染群体中有较高的检出率：输血后丙型肝炎病例中有远超过10%的混合存在；静脉药癖者常能检出抗HCV和抗HBc，约20%是隐匿性HBV感染者；在HCV感染流行的国家，如在日本的丙型肝炎病例中，这一隐匿感染竟达80%。

高危人群的肝组织病毒学检查有更高的检出率。一组随访2年中转氨酶升高而血清病毒检测阴性的76例患者，肝活体检出HBV DNA22%，HCV RNA46%，两者同在为32%，其中有54%是仅在肝内检出HBV，提示隐匿性HBV感染是许多病因不明的肝炎的原因。

其实，检出隐匿性HBV感染未必有致病作用，不如在早期丙型肝炎急性ALT升高时或在其治疗后ALT仍不降低的病例，用最灵敏的试验检出血清HBV DNA，可能较能说明隐匿性HBV感染的存在及其意义。

慢性丙型肝炎病例混合隐匿性HBV感染，可以多次发生病情活动；对干扰素治疗的效应降低；加速向肝硬化、肝功能失代偿和HCC进展。

二、传播问题

1.输血感染：在血源性病毒中由于生存能力的差异，微量HBV比微量HCV或微量HIV有更高的传播高危性。我国输血管理已较完善，当前血液病毒的感染率已极低，发生血源传播的排行榜也有改变，依次为HBV、HCV和HIV。

虽然绝大多数传染性血液由HBsAg筛检而除去，输血后肝炎已经很少见，输入HBsAg（–）供血后偶然有HBV感染发生，很少数是献血员正处于HBsAg（–）的窗期，较多的来自隐匿性感染的供血。

早年已从供-受血双方的对比研究中，发现抗HBc（+）供血可传播乙型肝炎（图2）。单一高滴度抗HBc（+），同时ALT增高的血液有较大的传染可能性。

<img src="20190710-kol0001-4.jpg" alt="图2 抗HBc（+）供血引起的一例急性输血后乙型肝炎" align="center"/>

输入HBsAg（–）/抗HBc（+）血液后发生轻度急性乙型肝炎的成人病例，有典型的血清学表现。潜伏期中的抗HBc由血液输入，抗HBs由HBIG输入。早年还不能检测血清HBV DNA

在HBsAg（–）献血员中，近2%可检出低水平HBV DNA；而在HBsAg（–）/HBV DNA（+）的献血员中，过70%可检出单一抗HBc，近30%全部HBV标志物阴性。抗HBc检测可筛除多数供血中的隐匿性HBV感染。ALT升高的献血员中检出HBV DNA约为正常者的20倍（表3）。我国普通人群抗HBc（+）者众多，除去这些献血者，会损失大量血源。

<img src="20190710-kol0001-5.jpg" alt="表3 HBsAg（–）献血员中抗HBc和HBV DNA的检出率" align="center"/>

献血员中虽然有一些隐匿性HBV感染，其实受血病例中的输血后乙型肝炎却很少，我国台湾在受血后有血清抗HBc转换的大组病例中，仅1.5%在受血后1周发生HB病毒血症，但均未发生肝炎。

隐匿性血液传播可以有种种表现。在已经接种HB疫苗和HBs（+）的小儿，受血1周后也可有短暂的病毒血症，然后血清HBc转换；抗HBs（–）的成年人可成为隐匿性HBV感染。因输血病毒水平很低，受血者病情常较轻而自限；免疫虚损的病人接受此类输血，也可能发生低水平持续的病毒血症。免疫正常的人不是隐匿性的病毒易感者，少数感染后可成为显性感染，有完全的急性感染血清HBV-M谱，但很少发病。

输血后有一过性ALT升高者并不少见，其中有些可能就是这种HBsAg（–）的轻度乙型肝炎，恢复后可能出现抗HBs。输血后也有血清抗HBc和（或）抗HBe转换，应是隐匿性血液传播后的一种表现。

2.组织移植传播：HBsAg（+）供者的常规筛除，但如供者或受者有隐匿性HBV感染，可因抗排斥的免疫抑制治疗而使HBV感染急性活动。

骨髓移植后少见。我国香港的大组人干细胞（human stem cell）供者中15.3%检出HBV DNA 32～41copies/ml（12～412copies/ml），移植的124例受者仅3例在5～7个月后发生急性肝炎。

抗HBc（+）隐匿性HBV供者的肾移植132例中仅1例HBsAg阳转；心脏移植19例中无1例感染。

肝细胞可以贮存HBV，故这类传播多见于肝移植之后。

血清抗HBc（+）供肝者可有隐匿性HBV感染，肝组织可检出HBV cccDNA和前基因组RNA，表示病毒复制和传播的高危性；血清抗HBc（–）供肝罕见传播。血清HBV标志物全阴的受者对感染更具高危性。

HBsAg（–）/抗HBc（+）供肝移植后，HBV感染的发生率为17%～94%，血清出现HBV DNA，但罕有HBsAg阳转，仅有亚临床或轻微病变。

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<img src="20190710-kol0001-6.jpg" alt="陈金军教授简介" align="center"/>

南方医科大学南方医院感染内科副主任医师。从事传染科临床与科研工作，熟悉病毒性肝炎的抗病毒治疗及肝硬化的诊治，是南方医科大学南方医院感染内科人工肝支持治疗和腹水回输治疗小组主要成员之一。发表科研论文10余篇，获得国家自然科学基金课题以及军队九五、十五重点基金课题各一项。