破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌（又称破伤风芽孢梭菌）经皮肤或黏膜侵入人体，在厌氧环境下增殖，通过产生外毒素（破伤风痉挛毒素）引起的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种急性特征性感染症候群。破伤风芽孢梭菌为严格厌氧的革兰氏阳性梭状芽孢杆菌，大量存在于人和动物的肠道中，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤其是土壤中，其芽孢抵抗力强。破伤风杆菌经伤口感染发病，多见于各种创伤和战伤，如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤，也可发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端感染、产后感染、动物咬伤等。当机体外伤后受到芽孢污染，若伤口外口较小、血供受阻或有组织坏死、混杂异物时，形成局部厌氧环境，有利于该菌生长繁殖，并产生外毒素。外毒素有溶血毒素和痉挛毒素两种，前者主要引起组织局部坏死和心肌损害；而后者通过运动神经终板吸收，沿神经纤维间隙逆行至脊髓前角神经细胞并上达脑干，也可经淋巴吸收入血到达中枢神经系统；痉挛毒素与神经组织的神经节苷脂结合，封闭抑制性突触末端，阻止抑制性传递介质的释放，导致脊髓运动神经元和脑干广泛脱抑制而发病，表现为全身横纹肌群的紧张性收缩和阵发性痉挛。人群普遍易感，病后无持久免疫力。

【诊断】

（一）流行病学

有外伤史及伤口污物接触史。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后。

（二）临床特点

1.潜伏期
通常为1～2周，亦有短于24h或长达数月，甚至也有达数年之久；新生儿破伤风一般在断脐后7d左右发病。一般潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，病死率越高。
2.前驱期
乏力、头晕、头痛、局部肌肉紧张、咀嚼无力、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安、打哈欠及反射亢进等。
3.发作期
典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，出现阵发性强烈痉挛。一般症状从头面部开始，接着向四肢和躯干发展。最先受影响的肌群是咀嚼肌，进一步影响到面部表情肌、颈部、背部、腹部及四肢肌群，最后为膈肌。可先后表现为牙关紧闭、说话不清、进食困难，蹙眉、苦笑面容、颈项强直、四肢发硬，甚至角弓反张或侧弓反张。膈肌受影响后，可出现发作时口唇发绀、通气困难，甚至呼吸暂停。
患者的发作可因任何轻微的刺激（如震动、身体接触、光线和声音等）诱发全身肌肉的痉挛和抽搐，持续数秒至数分钟，甚至出现发绀、呼吸急促、呼吸停止、尿潴留、肌肉断裂和骨折。每次发作持续数秒至数分钟。
自然病程为3～4周，发作程度逐步减轻。部分患者恢复期间还可出现幻觉、行为错乱、言语混乱等精神症状，多能自行恢复。
患者意识始终清楚，感觉也无异常。一般无高热。严重的患者多在1周左右死亡。
4.其他类型
（1）局限性破伤风
与病原感染部位有关，多见于有部分免疫力者。表现为局部肌肉强直，肌张力增加，可持续一至数周。
（2）脑性破伤风
由头面部外伤感染（眼眶部感染较多见）所致，可表现为牙关紧闭，面肌及咽肌痉挛。
（3）新生儿破伤风
多在出生后1周内发病，又称“七日风”。半数无牙关紧闭，但压下颌时有反射性牙关紧闭。
（4）其他
产妇破伤风、产道破伤风、耳道破伤风、术后破伤风等。
5.并发症
吸入性肺炎、肺栓塞、肺不张、循环衰竭、酸中毒、胃肠道出血、脊椎压缩性骨折及各种继发感染等。

（三）实验室和其他检查

破伤风的临床表现较典型，一般根据流行病史和临床症状即可诊断。
1.血常规
白细胞总数正常或稍增多，中性粒细胞比例可增高。
2.血生化检查
可见谷草转氨酶、谷丙转氨酶及ALP升高。
3.脑脊液检查
外观清亮，细胞数多正常，蛋白量略增多。
4.病原学检查
约30%的患者伤口分泌物经厌氧培养可分离到破伤风梭菌。
5.血清学及分子生物学检查
目前国内外已上市多种间接血凝法、胶体金法及ELISA法等破伤风抗体检测试剂盒，亦可采用PCR法或基于环介导恒温扩增法进行破伤风梭菌的分子生物学检测。

（四）鉴别诊断

张口困难需与牙龈及口咽部各类感染、颞颌关节病及腮腺炎等鉴别。出现肌强直或痉挛时应注意与脊椎病变、各种脑炎及脑膜炎等相鉴别。

【治疗】

（一）单间隔离

避免声、光、风等刺激。

（二）一般治疗

在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素及易消化吸收的流食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，对症状严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后，置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持，以满足机体的需要。注意维持呼吸道通畅，必要时可用呼吸机支持呼吸和行气管切开术，并注意防治肺部感染。

（三）对症治疗

1.伤口处理
本病防治的关键在于预防及正确的处理伤口，往往可避免破伤风。应用抗毒血清治疗后，在良好麻醉并控制患者痉挛下，对开放性伤口内存留的坏死组织及引流不畅尽早行清创引流，可以3%过氧化氢溶液冲洗或湿敷，开放伤口。对伤口已愈合者，应检查有无残留窦道或死腔。
2.控制痉挛
可用地西泮、氯丙嗪、苯巴比妥钠及10%水合氯醛等。对痉挛频繁发作不易控制者，可用硫喷妥钠静脉缓慢滴注，最好在气管切开、辅助呼吸条件下进行。

（四）病原治疗

1.抗生素
可选用大剂量青霉素、甲硝唑或四环素等。
2.抗毒素
破伤风抗毒素可以中和游离的破伤风痉挛毒素，但对已与神经组织结合的毒素则无效，应尽早使用。
依据病情轻重，第一次肌内或静脉注射破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）5万～20万IU（儿童剂量同成人），以后视病情再调整注射剂量及时间间隔，也可将适量抗毒素注射于伤口周围组织中。只有经过皮下或肌内注射未发生变态反应者方可静脉注射，静脉注射应缓慢。
对TAT过敏者，可一次性使用人破伤风免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG），剂量为3000～6000U，分3等份3个部位肌内注射。

【预防】

1.加强劳动防护，创伤后彻底清创、改善局部供血是预防破伤风的主要措施之一。
2.主动免疫
主要采用百白破疫苗（含百日咳菌苗、白喉类毒素及破伤风类毒素），我国已将其纳入新生儿计划免疫，免疫力保护力可维持5～10年。加强免疫可每隔5～10年注射0.5ml类毒素。
3.被动免疫
作为预防应用，可一次皮下或肌内注射破伤风抗毒素1500～3000IU（儿童与成人剂量相同），伤势严重者可增加1～2倍剂量；经5～6d如破伤风感染危险未消除，应重复注射。

知识来源
来源：人卫知识数字服务体系
作者：倪武副教授，海军军医大学第二附属医院感染科

专家简介
倪武，副主任医师、副教授，硕士研究生导师，海军军医大学第二附属医院感染科。先后担任中华医学会公共卫生分会常委、上海市医学会感染病分会副主任委员、中华医学会感染病分会委员、中国微生物学会干扰素分会委员、解放军医学科技委员会防生物危害专委会委员、上海市医学会会卫生分会委员、上海市微生物学会医学真菌学专委会委员等学术职务。荣获军队医疗成果三等奖，全军院校育才奖银奖。承担上海市科委科研计划项目、上海市教委教育科学研究项目等课题；参与国家科技部传染病重大专项、国家自然科学基金面上项目、上海市科委创新行动计划项目、军队科技攻关项目等多项研究。在中文核心期刊及SCI期刊发表论文50余篇，主编专著1部，参编专著12部。