抗生素耐药目前已成为世界范围内的公共卫生问题，这一情况在ICU中更为严重[1，2]。一项最新的研究显示，ICU中采集到的多重耐药假单胞菌属占所有假单胞菌属的80.1%，含超广谱β-内酰胺酶（ESBL）、AmpC β-内酰胺酶（AmpC）和金属酶（MBL）的菌属分别占到22.9%、42.8%和14.4%[3]。多重耐药菌的感染会造成较高的死亡率和经济负担[4]，而多重耐药菌定植同样与死亡率的增加、住院时间的延长以及花费有关[5]。

2015年，西班牙重症医学与心脏监护学会（SEMICYUC）和西班牙重症护理学会（SEEIUC）提出了“Zero Resistance”BUNDLE（零耐药集束化方案）[6]，旨在降低ICU获得性感染发生率，尤其是获得性耐药菌的检出率。此方案是在他们已经完成的“零菌血症”和“零呼吸机相关性肺炎”项目基础上提出的。已经证实，系统执行“零菌血症”和“零呼吸机相关性肺炎”项目，在减少ICU感染发生率及抗生素使用方面能取得很好的效果[7，8]。

SEMICYUC提名9名有控制感染专长的ICU专家，SEEIUC指派具有控制感染丰富经验的重症医疗护士，另外一名微生物专家、一名流行病学专家、一名感染病专家及卫生部的两名研究员，组成了BUNDLE专业委员会。他们回顾了现有文献以及相应数据库，共同提出了这一集束化方案。这一项目主要目的是将ICU获得多重耐药菌感染累计发生率下降20%，次要目的则有助于了解西班牙ICU多重耐药菌的流行病学、区别输入病例和ICU获得性感染病例、促进和加强ICU运作的安全保证、创建实现ICU安全的网络协作以及循证实践。

“零耐药”集束化方案推荐意见的最基本目标，可以简化为影响多重耐药菌发展和传播的三个最主要因素：①适当的抗生素；②尽早发现及预防多重耐药菌交叉定植；③消除微生物传播源。

具体推荐意见如下[6]：

推荐一：每一个ICU至少指定一名重症医师负责抗生素的使用。他/她应该富有控制感染和处理严重感染的经验，这名/这些医师应常规评估抗生素的使用并指导主管医师。评估应包括：①抗生素的使用指征；②抗生素使用是否得当（剂量、间隔以及持续时间）；③如何降级使用抗生素或停用抗生素。

推荐理由：重症患者的病理生理情况十分复杂，其抗生素的药动学和药效学受多种因素影响，亟须有丰富知识的重症医师指导抗生素使用。以健康志愿者的研究结果指导重症患者抗生素剂量，往往面临血药浓度不足、导致治疗失败并促进耐药性产生。目前公认及时、适当的抗生素治疗可降低严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率。一旦获得微生物检测结果，则需要减少抗生素使用种类或更换窄谱抗生素。即使病人情况改善，许多主管医师也不愿意停止抗生素，真正降低经验治疗强度的患者不足50%[9]。最近的研究表明，在严重脓毒症或免疫抑制患者中，降级抗生素是安全的[10，11]。也有研究指出降级治疗后，细菌耐药性并没有降低[12]，但和传统治疗方法比较病人死亡率无差异。

推荐二：经验性覆盖多重耐药菌，仅适用于严重脓毒症/感染性休克患者，其他病人推荐使用窄谱抗生素或延迟使用抗生素，待细菌鉴定及药敏结果回报后再采取目标性治疗。抗生素使用前对于潜在的感染源均应留取标本送检。

推荐理由：虽然尽早和适当的抗生素治疗可降低严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率，而在其他外科ICU发热患者中，延迟抗生素治疗直至细菌鉴定结果回报与早期积极使用抗生素预后相似。最近一项研究还发现，积极抗生素治疗是死亡率的独立预测因素[13]。经验性抗感染方案需建立在充分了解本地耐药菌谱变迁的基础上，且必须符合严重脓毒症/感染性休克诊断标准和存在感染多重耐药菌高风险。同时，我们应该努力减少病原微生物检测结果延迟，运用快速检测病原学的新技术新方法，积极和微生物室工作人员交流以及尽早发现临床上多重耐药菌感染的征象，做出快速的鉴定[14]。

推荐三：每一个ICU病区至少指派一名护士作为该项目的负责人，负责以降低多重耐药菌传播为目标的感控措施管理。

推荐理由：成功的感控有赖于多专业的协作。护理在预防和控制感染性疾病以及预防病人之间病原菌传播方面，起着重要作用。ICU中多学科团队合作对预防重症患者感染十分必要，而护理的参与尤为重要。许多降低院感风险的措施（血管导管护理、气道护理、口腔清洁卫生）往往是护士们的日常工作。过去的项目，由于护士参与取得了良好效果，所以“零耐药”集束化方案也强烈推荐护理的参与。

推荐四：推荐所有病人入住ICU时筛查多重耐药菌，在ICU期间每周一次筛查，根据本地流行病学资料鉴定病人样本的多重耐药菌，并与各个医院微生物学部门和感控团队协作。

推荐理由：指南推荐对于高危患者，比如入住ICU患者，进行多重耐药菌的常规筛查[15]。对于多重耐药菌定植或感染的患者，常规筛查已广泛接受，但对所有ICU病人的常规筛查还存在争论。虽然目前G-菌是多重耐药菌感染的主要问题，但早期筛查只针对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。积极筛查程序耗费时间和人力物力，故要根据流行病学特点有所选择，至少要包括鼻部、直肠和口咽部（插管病人注意支气管），此外还有潜在病灶（皮肤溃疡等）。积极筛查可选择两种方案，即所有病人入住ICU时筛查，或者仅针对至少具有一项多重耐药菌感染高危因素的病人进行筛查（见推荐五）。

推荐五：病人入住ICU后必须完成核查表，明确其是否存在多重耐药菌的高风险因素，存在至少一条高危因素的患者，必须严密监测其病原培养结果。

推荐理由：许多高危因素与入院或入住ICU时携带多重耐药菌有关：既往使用抗生素、现有侵入性装置以及确定的某些疾病。美国胸科学会/美国感染病学会定义多重耐药菌导致医院获得性肺炎的高危病人包括：目前住院≥5天、既往抗生素使用、既往住院史、医疗保健机构停留史、30天内有家庭输液治疗史、30天内透析史、家庭伤口护理史、家庭成员有多重耐药菌以及免疫抑制。但一项研究评估后认为，这些高危因素敏感性高（96%），特异性低（18%）。其他研究针对特殊病原菌如MRSA或鲍曼不动杆菌的危险因素，尝试建立控制传播的防控措施[16]。

感控专业委员会制作了携带多重耐药菌高危因素核查表（表1），如果ICU患者存在表中的危险因素，则强烈推荐在入住ICU时进行筛查培养，待培养结果回报前建议该患者保持隔离状态。这一项目同时也在验证这个核查表的效度。

<img src="20190731-kol0001-1.jpg" alt="表1多重耐药菌高危因素核查表" align="center"/>

推荐六：常规监测多重耐药菌防控措施执行的依从性，包括基于传播机制的防控方法。

推荐理由：接触隔离和手卫生是降低病原菌传播的主要方法，这些方法的依从性应不断强化并监测。接触隔离包括手卫生、进入病房的个人防护、离开房间前的个人防护处理及清洁卫生。此外，隔离标志、隔离装置和清洁用具要醒目；要监测职工及访视者执行隔离措施的依从性；应遵循护士实施接触隔离方面的建议。

推荐七：所有ICU单元应制订多重耐药菌感染患者所住房间的清洁流程。

推荐理由：许多已报道的多重耐药菌暴发事件均发现，感染源来自环境表面及潮湿区域，研究证实普遍缺乏有效清洁措施。ICU标准化的清洁和消毒措施能做到本质上的改善，包括日常清洁，病人转出后的终末清洁，多重耐药菌病人房间清洁消毒流程应该更详细，方法、频次和消毒剂产品均应详细指明，必要时应制定管理制度确保清除多重耐药菌。

推荐八：针对各种ICU现有设备，应有各自的清洁流程并实时更新。

推荐理由：临床上任何仪器都可能成为病原的储藏库，因此应尽可能减少工作区域表面的杂物，各种仪器应提供以下信息：清洁人员、清洁时间、清洁方法（消毒还是灭菌），各人负责各人物品（手电筒、听诊器）的清洁。

推荐九：定植或感染多重耐药菌的病人，日常卫生清洁使用含4%氯已定的产品。

推荐理由：多项研究证实氯已定日常清洗ICU病人，可减少多重耐药菌的获得和感染。一项meta分析发现，氯已定日常清洗可能预防耐药G+菌（MRSA和耐万古霉素肠球菌VRE）造成的细菌定植和血流感染[17]。另一项研究指出，手卫生联合氯已定日常清洗，能使病人减少MRSA的获得[18]。一项最近的研究也指出氯已定清洗降低获得多重耐药菌以及医院菌血症的风险[19]。氯已定溶液应含有0.16g/L（20ml 4%氯已定加至1L温水），肥皂、多种无机阴离子、非离子表面活化剂、含有阴离子乳化剂的手霜都会降低其效果。氯己定使用简单、花费低廉，可在感控方面起到重要作用。

推荐十：如果疑似多重耐药菌暴发感染，建议用分子分型的方法鉴定病原菌。

推荐理由：一般多重耐药菌感染的报道缺乏病原菌的表型特征（抗原性质、代谢及抗生素抵抗）以及确定的相似与差异。分子分型有助于我们发现细菌的流行病学关联，也有助于了解其传播机制以及找到控制和消除的方法。2016年我国学者就发现，质粒传播MCR-1基因介导G-肠杆菌对多黏菌素抵抗，加深了对多重耐药菌机制的了解[20]。对于那些没有条件做分子鉴定的单位，该项目鼓励他们将标本送到指定的实验室免费检测。

“零耐药”集束化方案的实施质量直接影响着其预期结果，西班牙卫生部质控部门联合多个机构以及各级医院，共同协作以保证项目的实施。他们还建立相关网络用来培训和记录实施过程中的数据。项目的结果也将利用科学指标进行评估。

面对日趋严重的多重耐药菌感染，合理使用抗生素及实施各种感控措施亟待规范化，必要时应该强制推广。“零耐药”集束化方案在这一背景下应运而生，集束化方案提出的专人严格指导抗生素的使用、感控措施依从性的监督、护理在控制耐药菌传播的重要责任、评估高危病人并进行耐药菌筛查、耐药菌感染患者入住房间的清洁等，简单实用，无需高端仪器设备，具有较高的实施价值，给广大临床工作提供了有意义的借鉴。我们期待着其研究结果，同时也应该身体力行，及早开始本单位/本科室的集束化防控措施。

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<img src="20190731-kol0001-2.jpg" alt="陈娟简介" align="center"/>

副主任医师，中山大学附属第一医院重症医学科重症一科主任，广东省医学会重症医学分会委员、广东省医师协会委员。擅长创伤及围术期各种复杂、危重、疑难并发症的抢救治疗，在严重全身感染、急性肾损伤与连续性血液净化、循环功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎、凝血功能障碍、多器官功能障碍的综合诊治、重症病人的营养支持及肝移植围术期管理等方面具有丰富的临床经验。