2016年提出了第三版《国际共识Sepsis 3.0》，同时提出筛查脓毒症高危人群的快速序贯器官衰竭评估（quick sequential organ failure assessment, qSOFA）[1]，目前仍存在争议。

一、qSOFA提出的背景

基于假设，发生脓毒症的患者病死率高于没有发生脓毒症的患者，对美国宾夕法尼亚州12家医院2010～2012年间共130万例可疑感染的患者分析，构建了qSOFA评分，用于早期识别存在感染可能发生脓毒症的患者[2]。qSOFA包括三项评价指标：呼吸频率≥22次/min、意识改变、收缩压≤100mmHg（每项1分，总分0～3分）[1]。对于院外、急诊科或医院普通病房可疑感染的成年患者，若qSOFA≥2分，即可认定为发生脓毒症的高危人群，此类患者住院时间延长且住院病死率较＜2分的患者增加3～14倍，其预测价值明显高于SOFA和全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），但对于ICU内患者，qSOFA预测病死率的效能明显低于SOFA，但仍超过SIRS[2]。

大部分脓毒症并非发生在ICU[3, 4]，因此更应该注重采取简单、易行的方法早期识别。qSOFA指标简单，容易得到和计算，不需要实验室检查，可以在床边评估，因此主要用于早期识别ICU外患者发生脓毒症的可能性，尤其实验室数据（如乳酸）不能迅速得到和脓毒症流行病学资料缺乏的地区更有意义，而SOFA等标准需要实验室指标，很难即时获得，因此可能导致漏诊，也增加临床医生的监测负担。qSOFA≥2分，提醒临床医生需要进一步进行生化检查评价SOFA评分，明确是否存在器官功能障碍、恰当地开始或加强治疗、增加监护强度或把患者转诊到ICU。虽然qSOFA对可疑感染的患者发生脓毒症起到预警作用，但对于qSOFA＜2分的患者也不意味着没有发生脓毒症的可能性，也不应该延迟对感染的观察和治疗。

二、qSOFA并非取代SIRS

1992年脓毒症定义中提出SIRS，但争议很大，因为SIRS四个标准尤其发热、心动过速、白细胞计数异常，并非感染的特征性改变[5]。大部分感染患者都会满足SIRS，均可以诊断为脓毒症。几乎50%的普通病房患者在住院期间曾发生SIRS[6]。88.4%的患者在入ICU时就存在SIRS[7]。93%ICU患者在住ICU期间曾发生SIRS[8]。因此，SIRS标准太敏感，判断ICU外患者预后的敏感性为91%，特异性仅13%[9]。SIRS作为脓毒症定义的一部分，根据此定义过去几十年里脓毒症发病率明显增高[10]。

qSOFA并不是新的脓毒症定义的一部分。脓毒症患者并不一定qSOFA都是≥2分，因为器官功能障碍可以表现为多种形式，并不局限于qSOFA里的评估。同时，qSOFA≥2分的患者也可能没有感染，如低血容量、严重心力衰竭或大面积肺栓塞患者。也存在既有感染，qSOFA≥2分，但不是脓毒症的患者，因为低血压、心动过速、神志改变的程度，满足qSOFA的标准却不一定满足脓毒症诊断标准中SOFA的标准。qSOFA判断ICU外患者预后的敏感性为54%，特异性是67%，其特异性提高的代价是敏感性下降[9]。因此，qSOFA对脓毒症是预警价值，并不能替代SIRS，也不能用来诊断脓毒症。

三、争议与挑战

qSOFA简单、易行，对ICU外患者有预警脓毒症的价值，但也存在争议如下：

1. qSOFA评分源于ICU外患者的回顾性研究结果，通常ICU外患者临床信息难以全面采集，可能导致qSOFA评分的制定缺乏全面客观的数据信息。

2. 大部分数据来源于美国的数据库，需要进一步在其他地区尤其发展中国家的医疗机构进行前瞻性研究，验证其价值和实用性，且研究人群为急诊和普通病房患者，急诊患者特异性大，并没有做亚组分析，可能需要进一步在特定人群中验证。

3. qSOFA是评估可疑感染的患者发生脓毒症的可能性，不能单独用于鉴别感染和非感染。然而，至少在美国和欧洲的许多医院中，怀疑感染后一般会尽快启动抗生素治疗[11, 12]。

4. qSOFA评分中各指标cut-off值没有确切依据，如对于90mmHg＜基础血压＜100mmHg的患者，在疼痛、烦躁等刺激下均可以导致呼吸频率增快＞22次/min，从而达到qSOFA的标准，因此存在特异性不足的问题。

5. 不同情况下神志状态评估可能不同，从而影响qSOFA分值。尤其该项仅评估神志是否异常，并没有考虑与基础状态的变化，很难个体化和合理化。

6. 乳酸是否应该纳入qSOFA也存在争议，但在qSOFA≥2分可能发生脓毒症的患者，乳酸测定不能进一步增加qSOFA的预测效能[2]，而且有些地区不能即时检测血乳酸。相对于目前简单的qSOFA评分标准，乳酸增加了诊断的复杂性和医疗费用，因此目前并没有把乳酸作为qSOFA中的一项指标。但可能需要进一步评估qSOFA分值在风险边缘的患者增加血乳酸指标，或者血乳酸替代其他指标（尤其是神志）的价值，尤其在血乳酸可以即时可靠得到的机构。

7. qSOFA特异性较SIRS提高，但代价是敏感性下降。有研究发现qSOFA≥1分作为阈值与SIRS≥2分具有相似的敏感性[9]，因此还需要进一步验证。

脓毒症诊断最具有挑战性的是如何早期确定感染。qSOFA对ICU外患者早期识别脓毒症具有预警价值，但并不意味着能够确定哪类患者可以获益于脓毒症特定治疗，且目前仍存在很多争议，需要进一步前瞻性研究及在不同人群中验证其实用性。对于qSOFA＜2分的患者如何早期识别脓毒症，也是我们需要关注的问题。

参考文献

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[2] SEYMOUR CW, LIU VX, IWASHYNA TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016,315:762-774.

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[12] HOUCK PM, BRATZLER DW, NSA W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia[J]. Arch Intern Med,2004,164:637-644.

马晓春简介

主任医师、教授，中国医科大学附属第一医院危重病治疗中心主任，兼任中华医学会重症医学分会常委，中国病理生理学会危重病学会常委，中华医学会辽宁省危重病学会主任委员、中华医学会呼吸学会呼吸衰竭学组成员、中华医学会外科学会感染与危重病学组成员、卫生部突发公共卫生事件专家组成员。中国实用内科杂志常务编委，中国实用外科杂志编委等职。