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城镇职工医保、城镇居民医保、新农合能否整合为一?

来源:环球医学编译    时间:2012年10月19日    点击数:    5星

近年来,为了放大医保的效用,不少地市,如广东深圳、东莞,已把城镇职工医保、城镇居民医保、新农合整合为一种制度,待遇水平一样,对于参保者来说,已不存在身份的区别。

到底这种整合医保制度、消除不同参保身份间差异的现象,是不是已成为医疗保障体系发展的趋势呢?三种医保到底该不该整合、该怎样整合、制约因素又有哪些? 各界对此意见不一: 观点一、医疗保障体系发展只能循序渐进,只有将差距逐步缩小后,才能用一个制度覆盖所有人群。观点二、目前未能迅速提升统筹层次的原因,并非财力问题,主要还是城乡制度分割,管理部门分割,各地医保基金都有大量结余而非收不抵支。观点三、医保不可能孤军突进,需要与医疗卫生、医药体制改革紧密配合。

带着上述一系列的疑问,记者采访了全国人大代表、中国人民大学教授郑功成及全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明。

  一问 医保为何有区别?

  记者:目前我国全民医保制度,推进到了哪一步?有人称存在碎片化现象,这怎么理解?

  郑功成:经过3年努力,全民医保的愿景正在变成现实。在我国,全民医保并非是自动实现的全民100%保险,也不等于全民免费医疗,因为我国选择的不是福利国家道路而是社会保险型制度,不参保、不承担缴费义务便不能享受相应的医保待遇。

  所谓制度碎片化,就是应对同类风险的社保制度按不同人群进行分割的方式来实施。我国现行医保制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗,再辅之以医疗救助,是典型的城乡分割、就业人口与非就业人口分割。形成此种医保制度的原因主要有三个:

  一、城乡分割的路径依赖。改革前城镇是公费医疗与劳保医疗,农村是合作医疗,现在农村居民的医保虽再无合作成分却仍沿用过去叫法,并继续采取分割方式推进,这显然是对旧体制的沿袭;

  二、渐进改革的路径依赖。我国的改革事业普遍采取先局部试点后逐步扩展的渐进策略,医保也不例外,先从职工医保改革开始,再陆续建立覆盖其他人口的医保制度,从而导致了城镇就业人口与非就业人口的分割;

  三、各地自主试验。虽激发了地方的积极性与创新性,但因缺乏顶层设计,致使各地医保模式五花八门。

  吴明:碎片化现象与我国的发展状况有关,各地区之间、城乡之间经济发展不均衡,不同人群收入水平差距较大,这决定了我国在现阶段难以用一个制度、用统一的标准建立适合所有人群的医保制度。

因此,我国的医疗保障体系发展只能循序渐进,逐步推进医保制度的统筹发展,最终实现制度的统一。也就是说,只有将这些差距逐步缩小后,才能用一个制度覆盖所有人群。目前我们国家的医保制度已经覆盖了全民,这一点已经很了不起了,但保障水平还有待进一步提高。

  二问 没钱是统筹障碍?

  记者:医保整合分步走面临现实困境是什么?有些地方走得较快,如广东,是否与当地财力状况、人均支出水平高有关?

  郑功成:我在2007年主持《中国社会保障改革与发展战略》研究时,曾邀请过多位专家研讨医保改革路径问题,提出三步走方案,即尽快将城乡分割的居民医保制度整合为统一的城乡居民医保,在条件成熟时再与职工医保整合为全民医保制度。同时,主张尽快从做实地市级医保统筹开始,在“十二五”期间向省级统筹迈进,最终实现全国统筹。

  目前未能迅速提升统筹层次的原因,主要还是城乡制度分割与管理部门分割,并非财力问题。因为各地医保基金有大量结余而非收不抵支,2011年底全国职工医保基金累计结余已达5525.52亿元,新农合结余824.42亿元,城镇居民医保结余413.57亿元。况且,职工基本医保来自财政的补贴仅占3.47%,城乡居民医保中来自财政虽占82.09%,但中央财政负担了43.2%,而中央财政对中西部地区的投入更是占到80%以上。从上述巨额基金结余和财力投入结构,以及西部地区也有医保城乡统筹与地市级统筹的成功实践来看,再以财力不足作为影响制度整合和统筹层次提升的理由并无依据。

  我认为,关键还是没有统一的管理部门,无法采取步调统一的行动,从而是体制性或人为因素而非财力因素在阻滞。

  吴明:有些地方具备了条件,可以先行一步,比如广东东莞,已将三项制度合一。它的人口结构年轻,职工、城镇居民、农村居民等人群之间收入差距小,城乡之间几乎没有区别,当地居民收入水平相对较高,政府财力状况好,因此可以先行一步。当然,医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本,也会影响到各项医保制度的统筹发展。但地区之间、城乡之间和不同人群之间的收入差异是影响制度整合中的主要因素。

  三问 整合之后谁来管?

  记者:三种医保制度归属不同部门管理,如果制度合一,哪个部门负责管理更加合适?有人提出应有一个高于部门的改革协调机构才能推动整合。您怎么看?

郑功成:在卫生部门未与公立医院真正脱钩的条件下,归口人社部门统一管理全民医保应当是合适的选择。人社部门不仅在长期管理医疗社会保险的机构、人员、经验积累与信息系统,而且和医疗方没有直接利害关系。而卫生部门则宜切实负责公共卫生发展和推动公立医院改革,并构建布局合理、方便就医的医疗系统,同时参与全民医保的监督。只有这样,才能消除部门利益,统一经办机制,并实现医保制度整合与医卫、医药等配套改革同步发展。

为此,确实需要有一个超越主管部门之上的权威协调机制,如赋予国务院医改办做好医改及其实践路径顶层设计的更大权责,在当前具有必要性。

  吴明:整合后的制度由哪个部门管理,应该由中央政府来决定。从目前来看,卫生与人社管理各有优劣势。如果卫生部门管医保,属于“一手托两家”,需要同时考虑参保人和医院的利益,可以更有效的使用好医保资金。人社部门的优势是能够更好地发挥监督作用。

  记者:医保制度的整合是可以单兵突进,还是必须多种改革联动进行?

  郑功成:医保不可能孤军突进,而是需要医疗卫生、医药体制改革紧密配合,这是以往实践证明了的基本结论。因此,必须通过公立医院的改革来切断医药之间的利益链条,实现管办分离、医药分离并确保其公益性,同时扶持社会或民营医疗机构发展,使之在相互竞争中不断提升服务质量。同时,公共卫生充当着全民医保的基础,医药系统肩负着药物供应的使命,它们都直接影响着全民医保的实践效果,因此,必须同步推进改革。

  此外,医保信息化建设也是一项基础性工程,必须尽快改变多头经办格局下信息系统相互分割的状况,在统一经办的同时,推进统一的医保信息化建设,这是解决重复参保、资源浪费等问题并实现有效监管的必要技术保障。

  吴明:医保支付方式改革是公立医院改革最核心的改革环节之一,它能够有效的激励和约束医疗服务提供者,并推动医疗服务体系的改革。

  应统筹、协调地推进医疗服务体系和医疗保障体系的改革。只有医保支付制度改革与临床路径、医疗质量监控和医生的收入分配制度改革同步推进,才能有效鼓励医生提供优质、合理的服务。在规范医务人员行为的同时,也充分调动了他们提供服务的积极性。

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