1月29日，国家卫计委官方网站挂出了该委会同财政部联合印发的《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号，以下简称《通知》），部署2015年新农合重点工作。《通知》有哪些重点内容呢？下面我们将为您进行详细解读。

1、新农合目录保障水平提高，凸显政策红利

《通知》提出，2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，农民个人缴费标准同步提高。新农合政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。

新农合目录和基药目录的区别值得关注。基药目录是一个政策性的类别目录，实质上并非一个报销目录，基药要报销，以何种比例报销，还得看相对应的三大保险的报销目录，其中，和新农合目录有莫大关系。

关于农合报销的以往政策为：新农合对国家基本药物目录内的药品报销比例要明显高于国家基本药物目录外药品，各省（区、市）应根据实际情况将报销比例差距保持在5%~10%。不同级别定点医疗机构应采用不同的报销比例，引导参合农民更多到基层定点医疗机构就医。

基药政策为何在某些省份执行的不好？答案之一有可能是该省新农合报销目录及支付政策没有和基药政策衔接好。尽管国家基药政策从2009年起就一再强调将基药目录全部纳入新农合目录，但各地实际落实还是有所差距。如今提高新农合目录药品的筹资保障水平和报销比例，意味着新农合目录的药品将获得新一轮的政策红利。

2、以省为单位统一制定新农合报销目录，动态调整

通知指出：要以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。

这是否意味着，各省市的新农合目录将配合《通知》精神进行重新制订？“以省为单位、动态调整”几个字虽短，但意味深长！

各省实施的新农合目录制定原则主要参照原卫生部2009年发出的《卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》（卫农卫发〔2009〕94号）（以下简称94号文），根据不同级别目录确定合理的品种数量，县级新农合报销药物目录以800~1200种药物（含中药和民族药）为宜，乡级新农合报销药物目录原则上应控制在300~500种（含中药和民族药）。

2009年推出307种基药目录，和新农合报销目录产生了直接关系。按94号文件精神，县级（及以上）新农合报销药物目录要包含全部国家基本药物目录，并能基本满足诊治疑难重症的需要；乡级新农合报销药物目录要以国家基本药物目录（基层部分）为主体，可根据当地突出健康需求和新农合基金支付能力适当增加，增加的药品从本省（区、市）县级（及以上）新农合报销药物目录内选择。

2013年3月，国家卫生部在原来2009版基药目录的基础上修订形成了2012版基药目录（520种），各省普遍将520基本药物全部纳入该省新新农合药物目录和医保目录（甲类）。

但各地制定新的农合目录情况参差不齐，有以省为单位制定的，也有以地市为单位制定农合目录的。有些省同时增补了一些基药品种（这些品种中，有少量非医保非新农合品种），在具体执行中，各地新农合政策不尽相同，执行力度也不一样，因此导致了较复杂的情况。部分基药品种进入医疗机构后，却无法获得相应的报销政策支持。这一政策性阻碍，也影响了基药在某些市场的推进。

如今提出以省为单位制定农合目录，意味着进入地市农合目录的一些药品可能面临新的筛选关口，相信肯定有一批药品无法过关，被撇出新农合目录；而一些省增补基药产品，有可能会比较容易借政策机会进入新农合目录。因此，药界朋友，特别是做基药品种的厂商，有必要关注新农合政策。本次通知出来，各省重新梳理并重新公布新农合目录将成为必然！

3、限制目录外采购，新农合目录含金量提高

2015年新农合工作安排的通知要求，要严格控制目录外费用占比，逐步缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。这一政策的推行无疑将刺激新农合目录药品的市场份额进一步放大。结合年卫计委2015年要全面提升县级医院的综合服务能力，目前已经重点扶持500家县级医院进行培养，未来新农合目录药品在县级医院的市场将进一步获得释放。

4、大病保障水平提高，提升商业保险机构保障能量

新农合目录在不断提高对大病的保障水平。2012年，卫生部等3部门发文《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》，指出继续巩固推进儿童白血病、先天性心脏病的保障工作，推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染和耐多药肺结核等6种（类）大病的保障工作。同时，优先将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12个病种纳入大病保障试点范围。大病保障水平要提高到试点病种的实际补偿比例应达到本省（区、市）限定费用的70%左右。2015年通知则指出，要在2015年底前以省（区、市）为单位实现大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。其中，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

同时，这次鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。此外，对于大病保险也将利用新农合基金购买的方式，使得一些平时看上去只能在城市大医院处方的高价品种，进入县乡市场。对于一些大病治疗药品，如何能列入商业保险公司的保障范围，显得更加重要。

5、支付方式改革和分级诊疗，加强农合保障同时继续加强控费

上文说了诸多利好因素，下边还得说说不太利好的。

在支付方式上，各地要全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30~50种。

合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。

通过推进为支付方式和分级诊疗，卫计委还是要在加强保障的同时，继续加强医保农合控费力度。结合上文提到严格限制目录外药品费用，这样进一步提高了使用农合目录药品的集中度，农合目录药品的重要性，更加突出！

附：《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》全文

各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅（局）：

为贯彻落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求，巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，现就做好2015年新农合工作通知如下：

一、提高筹资水平

2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，其中：中央财政对120元部分的补助标准不变，对260元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制，逐步缩小城乡基本医保制度筹资水平差距。

二、增强保障能力

合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众多样化需求。

三、全面实施大病保险制度

2015年，各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。要根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。2015年底前，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

四、完善支付方式改革，推动建立分级诊疗制度

全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30~50种。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。按规定上转或下转患者的起付线连续计算，不重复收取。支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制。

五、规范基金监管，建立健全责任追究制度

完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）相关要求，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结算，既要减少报人情帐，又要最大限度减少推诿扯皮，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。

国家卫生计生委 财政部

2015年1月23日

(环球医学编辑：丁好奇 )