2014年3月，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）和心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）联合发布了《2014年心房颤动患者治疗指南》，以取代2006年和2011年版指南更新的部分。该指南全文还同时在线发表在《Circulation》及《JACC》等杂志上。

新版指南对2006年～2014年2月的相关文献进行了重新回顾，从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述。新版指南主要更新了以下内容。

一、总指导思想——医患共同决策

目的是制订可满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，但须由医师和患者共同来掌握最终决定权。同时，必须充分考虑患者的临床情况。将共同决策作为Ⅰ类建议已经成为指南的一个重大进步。

二、房颤定义——单独列出非瓣膜疾病房颤

关于房颤的分类和定义，新的指南将房颤分为了五种类型，并将非瓣膜疾病房颤单独列出，为的是瓣膜和非瓣膜相关房颤的治疗方案有所差异。在本指南中，非瓣膜病房颤的定义为：无风湿性二尖瓣狭窄、无机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者发生的房颤。显然，这是一个非常宽泛的定义。根据此定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变，以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。

这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常。风湿性二尖瓣膜病变（尤其是二尖瓣狭窄）的栓塞事件明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。应注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或出现临床症状的早期。

二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应进行抗凝治疗。所有机械瓣患者都要长期（永久）接受口服抗栓治疗。生物瓣术后最初3个月存在发生血栓栓塞的风险，尤其是二尖瓣部位的生物瓣。因此生物瓣术后要进行为期3个月抗凝治疗，之后长期应用阿司匹林。主动脉生物瓣置换术包括经导管瓣膜置换术后无需进行抗凝治疗，建议进行抗血小板治疗。

按照以上分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者，即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。2010年ESC的房颤指南曾指出，瓣膜病房颤患者是发生栓塞的主要临床危险因素，建议对此类患者进行抗凝治疗。此内容与美国新版指南关于瓣膜病性房颤的阐述完全一致。

三、心房扑动——特别强调鉴别诊断

随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用和高龄等因素的增加，典型心房扑动（房扑）（即下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖型房扑）的发生率也逐渐增高。同时，左心房导管消融领域相关研究的进展也增进了对于非典型房扑的认识。

临床实践中一个常见的错误是将“房颤波粗大”的房颤易误诊为房扑。

此外，典型房扑消融成功率高，而非典型房扑消融成功率低。因此，对于这两种类型的房扑进行鉴别意义重大。

四、抗血栓治疗

新版指南加入了新的临床研究证据，全面回顾了新的文献、新的治疗策略和新药，提出首先应全面评估卒中和出血风险以及患者的态度，然后再由医师与患者共同制定个体化抗栓治疗决策。

新版指南中的抗栓药物治疗有以下变化：

1、栓塞风险评估——CHA2DS2-VASc替代CHADS2评分：2012年ESC指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险，而同年美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南第9版却仍力推原有的CHADS评分。CHADS2评分有助于识别栓塞高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者，从而无法准确推荐抗凝治疗。

后续的研究证明，CHA2DS2-VASc包括了更多的危险因素，较CHADS改进了对于中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。但CHA2DS2-VASc评分的置信区间较宽，预测能力仅为中等程度，研究者工作（ROC）曲线的C统计值＜0.7，栓塞风险评分系统还有待于进一步完善，并且任何一个评分系统都不能涵盖所有的栓塞危险因素。仍需医师全面评估各种临床情况，从而做出综合判断。

2、出血风险评估：HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统作为潜在工具的地位，但同时也指出，不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对于多数患者而言仍增加净获益。

3、抗栓治疗策略：抗血小板治疗地位下降，抗凝治疗地位提升，新指南还全面推荐了3种新型口服抗凝药。此指南与ESC指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc为 1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱh类建议）。其目的在于根据患者的情况有足够的空问进行选择，而ESC指南只是建议应用抗凝药物。此外，新版指南还强调控制其他危险因素，包括高血压、高脂血症，可显著降低卒中风险。

4、转律之前的抗凝：对于发作持续时间＜48 h的房颤转律治疗患者的抗凝，欧美指南存在差异。2012年ESC指南建议所有患者复律前均需进行抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议，栓塞高危患者复律前抗凝治疗，除了肝素或低分子量肝素外，增加了新型口服抗凝药物（Ⅰ类建议）。

对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，能迅速发挥抗凝作用，故首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝治疗。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用推断，也得到了新版指南的建议。

5、华法林与新型口服抗凝药：因指南的建议对于药物应用会产生重大影响，所以对于新药的建议要力求公正和证据充分。本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。

选择抗栓药物应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用以及其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者INR控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示，新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林且颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。

6、达比加群不得应用于机械瓣置换的患者：根据最新的RE-ALIGN研究的结果，达比加群不得用于机械瓣置换的患者。RE-ALICN研究纳入252例主动脉瓣及/或二尖瓣机械瓣换瓣术后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性和安全性。结果，达比加群组栓塞及出血均高于对照组，研究提前停止。

分析其原因，可能与术后早期情况复杂，包括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量产生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用药、药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效果等有关。因此，术后早期血栓形成的高危阶段、高度个体化抗栓治疗时期，传统老药华法林仍不可替代。

7、特殊情况时的抗凝建议：建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc评分2分以上的房颤患者，使用口服抗凝药+氯吡格雷，不建议联用阿司匹林（Ⅱb类建议）。WOESrr研究显示，华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林进行抗凝治疗。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。

对于肥厚型心肌病伴房颤患者，肥厚型心肌病较非肥厚型心肌病明显增加栓塞风险，无需进行CHA2DS2-VASc评分，均应进行抗凝治疗（I类建议）。对于实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停用抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（Ⅱb类建议）。

栓塞的非药物预防方法——介绍了经皮左房耳封堵术

新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有给出建议，目前仍处于观察阶段。外科术中，同时切除左心耳预防血栓为Ⅱb类建议。

五、节律控制——没有重大变化

对于节律控制，新版指南没有提出新的建议或没有重大变化。新版指南建议，在开始抗心律失常药物治疗之前，应先治疗突发或可逆的病因。

对于抗心律失常药物的选择，新版指南虽然也强调首先应考虑安全性，但是在药物建议级别上与ESC指南仍然存在一些差别。在本新版指南中伊布利特仍是ⅠA类建议，而ESC指南由于其尖端扭转性室性心动过速的不良反应而将其降为Ⅱb类建议。胺碘酮在此新版指南中是Ⅱa类建议，而ESC指南认为，虽然胺碘酮的房颤转复率并不优于其他抗心律失常药物，但静脉应用胺碘酮后急性期转复房颤的安全性好，故作为Ⅰ类建议。

此外，对于预激伴房颤的处理仍然建议首选电复律。药物治疗中，对于胺碘酮的建议与ESC指南明显不同。此新版指南根据文献中报道的胺碘酮可以增加心室率而诱发室性颤动的个案报道，将静脉胺碘酮应用于预激房颤定为Ⅲ类建议，而ESC指南将其定为ⅠC类建议。

当房颤转为永久性房颤后，不能继续使用抗心律失常药物来控制心室率，包括决奈达隆（Ⅲ类建议）。对于纽约心脏协会分级Ⅲ级和Ⅳ级房颤患者或4周内有失代偿性心力衰竭发作的患者，不能使用决奈达隆（Ⅲ类建议）。欧美指南的建议一致。

房颤射频消融地位凸显，在权衡药物治疗的风险和疗效后，可以作为起始治疗（Ⅱa类建议）。不过从整体看来，本新版指南与ESC 2012年指南相比并没有更多的突破。

六、心室率控制——倾向于严格控制心率

新版指南倾向于严格控制心率＜80次/分（Ⅱa类建议）。虽然随机试验（RACE-Ⅱ）显示，持续性房颤患者心率控制在＜110次/分与严格控制在＜80次/分时同样有效，但本新版指南仍建议注意RACE-Ⅱ试验的局限性，其结果可能不适用于更大范围的房颤患者。

新版指南还建议谨慎使用地高辛控制心室率。指南提示地高辛可能有害，在使用时需要注意治疗窗。

总之，此新版指南的很多内容值得我们详细阅读和推敲。其内容具有普遍指导意义，但也并非“放之四海而皆准”，因为其基础是来自北美人群的实践。学习本新版指南，更重要的是要与我国的具体情况和我们的成功经验相结合，根据不同患者的病情正确地应用各种措施，具体问题具体分析，从而更好地指导临床实践。