目前的指南推荐在选定的HFpEF患者中考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。2021年1月，发表在《JACC Heart Fail》的一项研究，根据MRA治疗背景，评估了HFpEF患者使用沙库巴曲/缬沙坦与缬沙坦相比的心血管结局、肾结局和安全性。

目的：本研究以MRA治疗作为背景，评价沙库巴曲/缬沙坦治疗射血分数保留型心衰（HFpEF）的疗效和安全性。

方法：PARAGON-HF研究（ARNI[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂]与ARB[血管紧张素受体阻滞剂]在射血分数保留型HF中的整体结局的前瞻性比较）将4796例HFpEF患者随机分配至沙库巴曲/缬沙坦组或缬沙坦组。在预先指定的亚组分析中，根据基线MRA使用情况，采用半参数比例比率法，评估沙库巴曲/缬沙坦vs缬沙坦对心衰住院和心血管死亡主要研究复合终点的影响，同时使用Cox比例风险回归模型，评估沙库巴曲/缬沙坦vs缬沙坦对估算肾小球滤过率下降≥50%，进展为终末期肾病，或因肾病相关死亡的肾复合终点的影响。使用重复测量混合效果模型，分析估算肾小球滤过率的年度下降幅度。主要的安全性结局包括低血压和高钾血症的发生率以及血清肌酐与预定阈值相比的升高幅度。

结果：与未使用MRA的患者（3557，74%）相比，基线时使用MRA的患者（1239，26%）年龄较低（72岁vs 73岁），男性更多（52% vs 47%），左室射血分数较低（57% vs 58%），既往心衰住院率较高（59% vs 44%）（p＜0.001）。根据基线MRA使用情况，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦对主要心血管（MRA使用者：比率：0.73；95%置信区间[CI]：0.56～0.95；vs MRA非使用者：比率：0.94；95% CI：0.79～1.11；P =0.11）和肾脏终点（MRA使用者：HR：0.31；95 CI：0.13～0.76；vs MRA非使用者：HR：0.59；95%CI：0.36～0.95；P =0.21）的影响无显著差异。根据基线MRA使用情况，主要安全性结局（包括低血压和严重高钾血症（K＞6.0 mmol/l））的发生率没有变化。然而，MRA和沙库巴曲/缬沙坦联合应用时，估算肾小球滤过率的年下降率较小（对于MRA使用者：绝对差异有利于沙库巴曲/缬沙坦：+1.2 ml/min/1.73 m2/年；95%CI：0.6～1.7；对于MRA非使用者：+0.4；95%CI：0.1～0.7；P =0.01）。

结论：在基线时接受MRA治疗与未接受MRA治疗的患者中，沙库巴曲/缬沙坦vs缬沙坦对PARAGON-HF研究中预先设定的心肾复合结局的临床疗效具有一致性。在MRA中加入沙库巴曲/缬沙坦而不是单独使用缬沙坦，似乎与肾功能下降较少和严重高钾血症无增加相关。这些数据支持沙库巴曲/缬沙坦和MRA联合治疗HFpEF患者的可能附加价值。

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JACC Heart Fail. 2021 Jan;9(1):13-24
Cardiovascular and Renal Outcomes of Mineralocorticoid Receptor Antagonist Use in PARAGON-HF
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33189633/