近日，据业内人士透露，人社部社会保障研究所正在修改完善“十三五”时期社保医疗改革的两个重大课题：一是医疗服务定价机制的研究，二是医疗保险基金精细化管理。而医疗服务定价机制以及医疗保险基金精细化管理的研究，恰恰是深化医疗改革的两大重要内容。

让价格体现医疗人才的价值

新医改进入到第六个年头，我国医保的人群覆盖面迅速扩大，各种医疗资源的供给也得到了相应增长，但唯独医疗人才的服务价格始终得不到合理的体现。

“长期以来，我国医疗服务的收费都是政府模拟市场定价，这种定价机制的问题很多，其中最麻烦的就是构成医疗服务成本的各个部分如何确定，尤其是劳务成本这部分。”3月31日，中国人民大学公共管理学院院长董克用接受采访时表示，过去的医疗服务价格体系是“重物轻人”，人工成本没有受到重视，相反药物却值钱，因此，出现了“以药养医”、“以检查养医”的现象。

众所周知，在各种医疗资源中，医疗人才是最重要和核心的资源，但迟迟没能在医疗服务中得以体现。多年来，各大公立医院医生的门诊收费一直低于理发和洗脚的价格，一切跟医生、护士劳务沾边的医疗服务价格都是极低的，根本体现不了劳务本身的价值，由此产生的后果就是，医疗人才的短缺在我国已经达到了一种空前危机的状态。

有公开数据表明，我国每年有50万医学毕业生转行，而在现有的200万医生队伍中，有近一半人不具备大学本科教育水平，从而使得我国合格医生与人口的比例严重偏低，同时，全国护士数量的缺口已高达200万人。

不过，随着医改的逐渐深入，北京等地已着手将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补贴单个渠道改为服务收费和财政补贴两个渠道。也就是说，在取消药品加成政策后，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格，用来体现医疗人才本身的价值。

很多专家学者希望我国医疗服务的定价机制向市场定价过渡，逐渐地进行自主定价，并且形成相应的竞争机制。

董克用表示，大部分外资医疗机构均是自主定价机制，有可借鉴之处，但不适用于所有的医疗机构。我国的医疗服务机构可以按照医院的性质和提供服务的性质不同，来决定采取什么样的定价机制，但需要搞明白的是，基本医疗是服务，不是医患交易，需要第三方补偿。

医保精细化管理箭在弦上

通过理顺医疗服务定价机制，形成一个医疗服务人员合理的价格，不光可以体现医务人员的劳动价值，同样可以减少患者不必要的诊断。不过，加大医疗保险基金的精细化管理，两者要相辅相成。医保资金的监管一直是个很大的问题，骗保案例也是五花八门，因此，拥有一套智能审核系统相当重要。

有商业保险公司通过相关的智能审核系统提前干预和监管医疗服务行为，并且有效地控制了某些地区医保资金支出持续猛增的势头。其中，通过审核系统积累的数据发现，单单在跨省医疗的单据资料中，就有两成属于造假套保的单据。

医保的标准及报销细则并未达到全国统一，加之跨省医疗需求的不断增加，相关的骗保案例也屡见不鲜。而在这方面，外资医院显然做得更好。

骗保事件在外资医院几乎不可能发生。因为，无论是对于医院还是医生个人而言，都有一套完整的信誉体系，如果某个医疗机构或是医生发生过骗保行为，保险公司那里就会有相应的记录，整个医院和个人的信誉就要打折扣。除此之外，外资医院的商业保险公司有一套自己的就医流程，比如，大部分患者需要先看一个全科医生，如果有必要，再由全科医生进行分诊到专科，这些都可以有效地控制医保资金的支出风险。

由此可见，相关的智能系统的建立尤为重要。除了商业保险公司之外，人社部等相关机构也已在研究相应的系统，并已在杭州等地试运行，也就是将事前监督放在医生端控制，通过规范医生用药行为来精细化管理医保基金，从而达到提升医保报销比例，提高基金使用效率的目的。

过去的医保基金监管只看基金的收支平衡，如今的监管是要进入到医院去监督医疗行为。此类精细化管理系统也是针对老龄社会的工具之一，有利于缓解未来医保基金的缺口问题。

医保机构将医保定点资质从医院精确到医生个人，就能够显著提高医保管理效率，加强院长对医生诊疗行为的管控力，同时也能推动医生携带医保定点资质在医疗机构间流动，促进非公立医疗机构的发展；新型医保付费方式还可以促进民营机构、社区机构的发展，引导分级诊疗，这是引导合理就医的关键一步；而商保在经办方面发挥越来越大的作用，也是改革的方向。

改革进行至今，我们的医改还只是中国性难题，仍是围绕政府管制和市场力量孰强孰弱的争执，改革可谓任重而道远。

(环球医学编辑：丁好奇 )