冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞,从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义,现已引起广泛重视。为推动该病规范化诊疗，提高广大临床医生的诊疗能力，《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗》中国专家共识现已发布。

该共识由北京大学第一医院霍勇教授牵头、广州军区广州总医院向定成教授、中国医科大学附属第一医院曾定尹教授等共同制定。在第18届全国介入心脏病学会议上，向定成教授对共识的背景和核心内容进行了介绍。

　　一、背景

　　1845年，Latham首先提出冠状动脉痉挛可导致心绞痛。1959年，Prinzmetal等首先观察到并提出“冠状动脉痉挛性心绞痛”的概念。冠状动脉痉挛（CAS）在东亚地区发病率较高，为规范我国CAS诊疗，相关专家撰写本共识，主要依据国际上相关研究，结合我国现有研究同时参考日本指南制定，旨在为心血管专科医生提供临床医学实践参考，并为广泛开展该领域的研究起到推动作用。

　　二、发病机制

　　CAS发病机制复杂，包括血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞收缩反应性增高、氧化应激反应、慢性炎症反应、遗传易感性以及自主神经功能障碍。吸烟、酗酒、血脂水平高、冠状动脉粥样硬化/心肌桥以及服用可待因都是其危险因素。

　　三、临床表现

　　CAS分为典型性CAS和非典型性CAS。典型性CAS表现为血管完全闭塞或次全闭塞、透壁性心肌缺血、心绞痛及ST段抬高，可导致变异性心绞痛、STEMI、严重心律失常甚至猝死。非典型性CAS表现为血管不完全闭塞、弥漫性痉挛、完全闭塞但侧支循环良好，非透壁性心肌缺血，心绞痛及ST段下移，可发展为稳定性心绞痛，影响休息及睡眠，可诱发焦虑和抑郁。CAS表现出的一系列临床症状，包括典型变异性心绞痛、非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及无症状性心肌缺血等，统称为CASS。

　　四、诊断方法

　　要诊断CASS，首先要找到冠状动脉痉挛的证据，常用方法有非激发试验方法、非创伤性激发试验和有创性激发试验。

　　联合应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准需同时具备3个特征：①静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状；②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1 mV；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。该方法敏感性高达96%，特异性94%。

　　五、治疗策略

　　急性发作期治疗原则为迅速缓解CAS状态。首选硝酸甘油舌下含服或口腔内喷雾，如连用2次无效应尽快予静脉或冠状动脉内用药。其他可选钙拮抗剂维拉帕米、尼卡地平和地尔硫卓，镇静镇痛剂吗啡或哌替啶，吸氧，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，以及维持心率、血压等对症支持处理。

稳定期的长期治疗原则为防治CAS复发，减少由CAS所致的心绞痛或无症状心肌缺血发作，避免或降低急性心脏事件发生率。首先应控制危险因素和诱发因素，包括戒烟、限酒、控制血压、维持适当体重、纠正糖耐量异常和血脂代谢紊乱、避免过度劳累、减轻精神压力。长期药物治疗推荐三联疗法：钙拮抗剂+他汀+阿司匹林。据观察，在戒烟基础上坚持治疗的患者，通常预后良好。

冠状动脉痉挛,有冠状动脉基础病变者比无基础病变者预后差,且基础病变越严重预后越差,但两者均可发生猝死。发作频繁、症状严重者,伴有心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭者,以及对硝酸盐类及钙拮抗剂类药物治疗效果不佳者预后较差。

冠状动脉痉挛综合征是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异，表现为不同的临床类型。国内报道显示，在静息性胸痛且冠状动脉造影狭窄＜50％的小样本人群中，行乙酰胆碱激发试验的阳性率为75％。但是目前有关冠状动脉痉挛综合征的研究并不深入，相关指导文件也比较匮乏，因而关于冠状动脉手术研究中相关病因和发病机制尚不清楚。鉴于高血压可诱发冠状动脉痉挛，并导致冠脉供应心肌的血液受阻，因此血压控制在CASS防治中的作用不可忽视。为促进CASS疾病的规范化诊疗，提高广大心血管临床医师对该病种的关注和诊疗能力，由霍勇教授牵头制定的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗》发布后，相信将进一步提高CASS疾病的诊疗质量。