5月21日，《欧洲心脏杂志》(European Heart Journal)刊发了由欧洲心脏学会(ESC)心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内早期的管理指南》(简短版本)。指南要点如下：

 

一、急性心衰早期诊疗指南之病房治疗要点

 

     1、病房治疗及ICU/CCU治疗要点

     （1）.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。

       （2）.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。

       （3）.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下：

        临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗;急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU;入ICU标准包括呼吸频率>25、SaO2<90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压<90mmHg;需转诊ICU标准包括需气管插管(或已插管)或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2<65%。

       （4）.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗(ICU/CCU之外的治疗)尽可能在心内科病房完成。

       （5）.应设置急性心衰患者绿色通道。

        

2、院内监测注意事项

        （1）.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。

        （2）.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。

        （3）.每天检测肾功能及电解质情况;

        （4）.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。

 

        3、出院标准及高危患者随访

 

       （1）.下列急性心衰患者符合出院标准：

        出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常;已被告知自我护理相关内容。

       （2）.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：

        入组疾病管理系统;出院一周内主治医生随访; 如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。

        （3）.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。

 

       4、 心源性休克诊疗要点

 

        （1）.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压(SBP<90 mmHg)及低灌注的疾病表现。

        （2）.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。

        （3）.需动脉导管有创监测。

        （4）.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。

        （5）.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。

        （6）.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。

        （7）.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。

        （8）.及时转诊至专科机构。

        （9）.不推荐给予主动脉球囊扩张。

        （10）.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。

 

二、急性心衰院前及院内早期管理指南之治疗要点

 

1、急性心衰护理措施要点

        （1）.护理措施具体思路：

        筛选适宜治疗且安全的诊疗环境;客观记录患者疗效反应相关体征或症状;合理制定出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。

        （2）.及时回答患者及其家属问题并提供清晰信息，安抚患者焦躁情况;

        （3）.及时记录患者临床体征变化并通知临床医生，尽量保证医患意见一致。

 

        2、氧疗及辅助呼吸要点

 

        （1）.使用血氧饱和仪检测充氧作用(SpO2)。

        （2）.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测，尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。

        （3）.若SpO2<90%，应考虑氧疗。

        （4）.对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气。

 

        图为氧疗及辅助呼吸流程

        

3、利尿剂和血管扩张剂早期用药要点

 

        （1）.起始可给予急性心衰患者20mg至40mg呋塞米。

        （2）.若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：

        新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药;接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。

        （3）.若患者收缩压>110mmHg但仍属正常范围，静注血管扩张剂可起到症状缓解作用，硝化甘油舌下含服可作为其替代治疗。

 

       4、 急性心衰用药注意事项

        （1）.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药;

        （2）.仅有少数急性心衰患者(不含心源性休克)需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注。

 

        5、循证口服药物治疗要点

        （1）.对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗;

        （2）.对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后应尽力启动循证口服药物治疗。

 

表 首个48小时内口服药物的管理（点击图片可看大图）

       6、 急诊出院注意事项

 

        （1）.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，因此初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标。

       （2）.初始治疗临床反应良好的指标如下(可出院)：

        患者主诉病情改善; 静息心率<100bpm; 无站立低血压;尿量正常;室内血氧饱和度>95%;无或中度肾功能恶化。

        （3）.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。

        （4）.新发急性心衰患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗。

 

三、急性心衰院前及院内早期管理指南之入院诊断

 

        1、急性心衰院前及早期治疗策略

 

        （1）.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。

        （2）.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗收益：

        尽早开展无创监测(如急救车内)，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等;若患者氧饱和度<90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗;给予呼吸窘迫患者无创通气;根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管扩张剂、利尿剂;尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。

        （3）.一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、调查及治疗工作。

 

        2、如何完善入院临床评估及临床调查

 

        （1）.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果：

        呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度;血压(舒张期及收缩期);心律及心率; 体温情况，是否存在低灌注征象(如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠)。

        （2）.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。

        （3）.可能用到的额外检测：

        心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型心电图;实验室检查(见下);床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿情况;胸片，鉴别诊断。

       （4）.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展。

        （5）.尽量避免导尿术。

 

        3、急性心衰实验室检查

 

        （1）.所有患者均需检查血浆钠尿肽水平(BNP、NT-proBNP或 MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难。

        （2）.入院患者取血后应立即完成下列检测：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数。

        （3）.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;

        （4）.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。

 

心衰诊治评估流程图