2014年11月，世界卫生组织国际癌症研究署(WHO/IARC)在法国里昂召集了16个国家的25位专家，对现有不同乳腺癌筛查技术与方案的优劣进行评估，重新制定乳腺癌筛查手册，为世界各国开展乳腺癌筛查提供指导性意见，所形成的共识于6月3日在线发表于《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)。中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授是唯一参加该筛查手册制定的中国专家。本报特邀乔友林教授、中国医学科学院肿瘤医院周翔教授、山东省肿瘤医院王永胜教授以及美国哈佛大学马晶教授等就此对我国乳腺癌筛查的实际指导价值进行点评。

 

我国乳腺癌筛查方法的确定亟需大样本前瞻性随机对照研究
 

中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室王少明乔友林

 

该指导性意见的发布具有现实指导意义随着大规模乳腺癌筛查的开展，过度诊疗愈发严重，2002年IARC确定钼靶筛查为最佳筛查方法，其有效性有待最新随访数据进一步验证，其他影像学方法及乳腺临床检查和自检亦亟需评价。

 

指导意见进一步肯定了钼靶作为乳腺癌筛查方法的有效性大量数据表明，钼靶筛查可明显降低50~69岁女性死亡率。对于70~74岁女性的死亡率也有显著降低;但是对于40~49岁女性，现存证据有限。该报告同时指出筛查带来的风险如过度诊断、短期负面心理影响和检查所产生的射线对乳腺癌发病率的影响。但考虑到筛查收益显著大于射线产生的危害，IARC强烈建议对50~69岁女性开展有组织的定期钼靶筛查。但现有证据仍无法确定最佳筛查间隔。

 

其他影像学方法及乳腺临床检查和自检的评估指导意见指出，超声作为钼靶的辅助筛查技术，在致密性乳房的女性中可提高钼靶阴性结果中的乳腺癌检出率，但也增加假阳性概率。值得注意的是，目前基于超声的研究全部来自于观察性研究，尚无高质量、设计严谨的前瞻性临床随机对照试验，无法评估其是否可降低人群乳腺癌死亡率。与超声相似，临床手诊也缺少前瞻性临床随机对照试验，难以评估其对死亡率的影响。现有证据仅表明，相比不筛查组，临床手诊组检出的乳腺癌病灶更小，肿瘤分期更早。对于其他影像学检测技术，现有数据仅发现断层成像技术辅助钼靶筛查可显著提高原位癌和浸润性乳腺癌检出率，但对人群死亡率的影响证据尚不充分。高危人群中多种筛查技术联合方案，如核磁共振辅助钼靶/超声等有效性尚待研究证实。

 

用于筛查评估的文献要求很严格指导意见的发布在全世界范围更新了各类乳腺癌筛查方案有效性认知。用于筛查评估的文献均为设计严谨的前瞻性临床随机对照试验和部分大样本病例对照研究，几乎全部来自发达国家，我国尚无文献符合条件。
 

对我国乳腺癌筛查的指导意义作为医改重大专项，2009-2011年我国政府启动了3年针对120万35~59岁农村女性的免费临床手诊乳腺癌筛查。考虑到中国女性乳房的致密度高、体积小，且发病高峰年龄较欧美发达国家提前，2012-2014年扩大至3年360万女性时,筛查方法改为超声+临床手诊。究竟何种筛查方法对中国妇女最佳，目前亟需开展以人群为基础的大规模前瞻性临床随机对照试验，对钼靶筛查、超声、临床手诊等常用筛查技术在中国人群中降低乳腺癌死亡率的有效性进行科学评估。为国家推动惠及亿万妇女重大健康计划提供科学依据。

 

探寻适合中国的乳腺癌筛查模式

 

哈佛大学医学院 马晶 中国医学科学院肿瘤医院 张希

 

流行病学

 

尽管目前我国总体乳腺癌发病率(22.1例/10万人)和死亡率(5.4例/10万人)与西方国家相比仍处较低水平，但自上世纪90年代开始，我国乳腺癌发病率持续增高，增幅速度是世界平均水平的2倍――总发病人数(145万例)在全球仅次于美国(233万例)，而因乳腺癌死亡的总人数已超过美国。若不及时加以控制，预计到2021年，中国乳腺癌患者总数将会超过美国，高达250万例。

 

其实，这也代表了世界其他中低收入国家的发展趋势。乳腺癌曾一度被认为是富有的西方发达国家所特有的疾病，而如今，乳腺癌已是全球欠发达国家妇女的主要肿瘤，这些地区乳腺癌发病人数占全球的53%，死亡人数占62%。

 

研究源起
 

西方国家20～30年的经验表明，早期使用钼靶筛查并及时诊断和治疗可有效降低乳腺癌的死亡率。但这些经验和结论主要都是基于白人妇女的筛查研究，且近来多个西方国家对于钼靶筛查可能带来的过度诊断和过度治疗的疑虑日益增多。为此，世界卫生组织国际癌症研究署(IARC)工作组对世界范围内乳腺癌各类筛查方案的有效性进行了系统地梳理和评估，相关专家共识报告发表于6月3日的《新英格兰医学杂志》。

 

该报告肯定了针对更年期后(50岁以上)妇女进行钼靶筛查对降低乳腺癌死亡率的作用，但也指出，对于40～49岁更年期前的妇女，钼靶证据尚不足。同时，该报告也指出了筛查可能带来的过度诊断和治疗问题，短期负面心理影响及检查产生的射线对乳腺癌发病率的影响。

 

借鉴意义

 

该报告对中国乳腺癌筛查和降低死亡率有何借鉴意义?首先，我们应考虑中国妇女(尤其是年轻妇女)的乳腺生理特点和常见发病年龄。该报告所有评估的、在欧美国家开展的使用钼靶进行的大型随机筛查研究的人群几乎全部来自西方发达国家的白人。众所周知，对于密度低尤其是更年期后的乳腺，钼靶检查能清晰显示乳腺各层组织，发现微小钙化点及簇状钙化。但其对更年期前高密度乳腺病灶的显像水平较差，乳腺癌的假阴性率可高达10倍。与欧美国家女性相比，东方女性大多乳房腺体小而致密，且近一半以上的乳腺癌发病年龄在更年期之前。

 

基于乳腺超声检查对年轻、腺体致密、乳房较小的女性可能有更佳效果，且其经济、简便、无放射损伤的考虑，我国以政府为主导的许多乳腺癌筛查计划(包括为农村妇女提供的“两癌”筛查项目)都以乳腺超声为主要筛查方式。可是，由于目前全世界均没有大规模随机对照试验证明使用超声进行乳腺癌筛查确实能有效降低乳腺癌死亡率，IARC的专家共识亦提出目前对超声用于初筛的效用证据不足。

 

其次，我们还应该考虑到，在现今的中国，各不同区域及城乡间的经济和医疗条件有很大的差异。无论是方便可行的临床检查、适合大多数经济条件的乳腺超声检查，还是欧美国家推荐的钼靶检查，对基层医务工作者自身的技术水平、设备的配置空间要求、以及检查标准的制定和培训等方面都有一定的要求，而这些在我国大部分地区都尚待提高。
 

最后，在未来10年，我国将有更多的妇女步入乳腺癌高发年龄，如何应对这一不可避免的事实?我国今后仍需继续推广或扩大乳腺癌筛查范围，并加强提升妇女自我检查意识的宣传教育。为此，我们必须明确的是，作为中国女性发病率第1位的肿瘤，乳腺癌早期筛查的广覆盖、及时诊断和有效治疗，加上相应的基本医疗保险是一个不可分割的整体系统工程，只有建立好这个系统工程才能有效地降低中国女性乳腺癌的死亡率。否则，筛查在适龄妇女中的覆盖面达不到70%或者只有筛查而没有后续有效的诊断和治疗、随访及医疗保险的跟进，再好的筛查也会前功尽弃。

 

在当前我国政府医改所提倡的“保基本、强基层、建机制”的利好形势下，加强基层医务人员的能力建设，建立适合中国国情和区域特点的基本医疗保险覆盖的防癌宣教、肿瘤普查、结合上级医院确诊和有效治疗的一整套体系，将势在必行。

 

关键问题

 

为了做到以上3点，我们需要回答以下几个关键技术问题：①究竟何种筛查方法更适合中国女性的乳腺生理特点和乳腺癌发病规律?②在哪个年龄组的妇女进行筛查所取得的成本效益最高?③对不同经济水平和不同医疗资源的地区是否应采取不同的筛查策略?

 

在下一步制定国家癌症筛查方案时，我们需要明确哪些欧美国家的筛查经验是值得学习借鉴、而哪些教训是应该避免的，并以此作为我们寻求适合中国人特点的个性化预防与精准医疗研究和政策建议的循证依据。

 

乳腺癌筛查，我们仍在路上

 

中国医学科学院肿瘤医院 周翔

 

该研究是IARC基于乳腺癌筛查的一项荟萃研究的专家共识性报告。研究得出重要观点，即乳腺X线钼靶检查作为目前标准的筛查技术在降低乳腺癌死亡率上的有效性在不同年龄阶段存在差异分布：50～69岁年龄阶段，钼靶检查具有充足的有效性，对40～49岁年龄阶段有效性受限;对年龄<40岁或>69岁年龄阶段则不具备充足的有效性。

 

该研究也指出，超声、磁共振成像(MRI)及CT作为钼靶筛选后的附加成像在降低乳腺癌死亡率方面不具有充分的有效性。但该文并没有分析这些成像技术作为单一筛查技术的有效性。

 

该项研究给我们的启示在于：①对于40～49岁年龄阶段，特别是对年龄<40岁或>69岁年龄阶段的人群，如何提高相关的筛查有效性?②如果把超声筛查作为唯一筛查手段将获得怎样的结论?③东方人群与西方人群在对应的不同筛查技术上是否存在不同有效性?

 

2014版IARC乳腺癌筛查指南点评

 

山东省肿瘤医院乳腺病中心王永胜

 

我国乳腺癌筛查

 

筛查分为机会性筛查和群体普查两种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查，而群体普查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。

 

与发达国家一样，我国女性乳腺癌发病自40岁开始也明显增高;但与发达国家女性50岁以后发病率直线上升不同，我国女性50岁以后乳腺癌发病率只是在相对较高水平维持，因而我国女性乳腺癌40～49岁人群占比要高于西方发达国家。基于我国女性乳腺癌流行病学现状，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌筛查指南(以下简称CACA指南)推荐我国妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：机会性筛查一般建议40周岁开始，但乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到25周岁;群体普查暂无推荐年龄，目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段，缺乏不同年龄成本效益分析的数据。

 

获益风险比

 

乳腺X线钼靶筛查的主要危害包括假阳性结果、过度诊断及可能的放射线诱发的癌症。群体筛查和机会性筛查的累积假阳性风险不同。群体筛查中50～70年龄段妇女接受10次乳腺X线钼靶筛查的预计累积假阳性风险为20%，假阳性结果导致侵袭性诊断的比例低于5%。由于健康保健系统及筛查质控的不同，机会性筛查的召回率较高。此外，假阳性结果可导致部分妇女短期的负面心理影响。过度诊断的发生率为4%～11%。放射线诱发的癌症是受检妇女担忧的问题，但依据年龄、筛查间期及持续时间，其累积乳腺癌死亡风险仅为1-10/10万，不足通过筛查降低的乳腺癌死亡率的百分之一。CACA指南亦指出，常规乳腺X线钼靶检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线钼靶检查。2014年IARC乳腺癌筛查报告认可50～74岁年龄段女性接受乳腺X线钼靶筛查的获益风险比是合理的。

 

其他影像学筛查方法乳腺层析X线检查、磁共振成像(MRI)、超声、正电子发射体层摄影(PET)及正电子发射乳房X线检查已经或正在进行研究中，以观察这些检查在总体人群或高危人群中作为辅助筛查方法的价值。总体人群筛查的证据主要来自观察性研究。

 

高危人群筛查

 

乳腺癌高危人群包括有明显乳腺癌遗传倾向者、既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者以及既往接受胸部放疗者。乳腺癌高危人群罹患乳腺癌风险增加、可能从强化的筛查方案(联合筛查、提早筛查起始年龄、缩短筛查间期)中获益。但高危妇女可能对放射线更为敏感，提早筛查起始年龄将增加放射线诱发癌症的风险。与单用乳腺X线钼靶检查相比，其检查联合MRI可显著提高有乳腺癌家族史及BRCA1或BRCA2基因突变妇女筛查的敏感性，但同时降低其特异性;乳腺超声敏感性等同或低于乳腺钼靶检查，低于MRI。其他影像学检测方法证据太少而不足以获得结论。

 

CACA指南建议，对乳腺癌高危人群提前进行筛查(25～40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B超、乳房X线钼靶检查之外，可以应用MRI等新的影像学手段。