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美国医师协会发表控糖新指南 遭“炮轰”?

来源:环球医学编写    时间:2018年03月08日    点击数:    5星

众所周知,糖尿病的发病率在全球范围内呈逐年走高,且目前已成为继心血管病和肿瘤之后,威胁人们健康和生命的有一大非传染性疾病。并且目前尚无根治糖尿病的方法,只能通过多种方式对其进行控制。因此,对于糖尿病患者的管理而言,一些重要的指南和建议无疑成为了医生和患者的“法宝”。

在一般情况下,国际上比较权威的医疗学会,在给出的某一特定疾病或药物的指南和建议大致都是相似的,但也有很多情况下,各大学会之间所给出的建议或指南是不一致。这不仅会让众多内科医师和初级护理医师感到迷惑,更有可能引发学会与学会之间的“大战”。

近日,美国医师协会发表新指南放松了对血糖的控制,就引发了美国三大学会的一场“大战”。

据了解,美国医师协会(American College of Physicians,ACP)3月5日在《Annals of Internal Meicine》杂志上发布了一份最新指南,建议临床医师应当综合考虑2型糖尿病患者的药物治疗获益和风险、患者个人治疗意向、患者一般健康状况和寿命预期、治疗负担、护理成本等因素,为患者设置个性化的降糖目标。并推荐对于绝大多数2型糖尿病患者而言,糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7%-8%之间就足够了。

发布最新指南,无论是对医生还是患者而言,本应是件好事。但与大部分现有指南不同的是,美国医师协会发表新指南,推荐大部分成人2型糖尿病患者的HbA1c目标值为7%~8%。目前,美国临床内分泌医师协会和国家糖尿病联盟指南推荐,大部分糖尿病患者的HbA1c目标值应为≤6.5%,中国2型糖尿病防治指南、美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会推荐的目标值为<7%。

对此,美国糖尿病学会、美国临床内分泌医师协会均表示了异议。

其中,美国糖尿病学会认为,这或可能威胁到可从较低目标值获益的患者。

并且,美国糖尿病学会指出,对于糖尿病,应个体化设定目标值,但将大部分2型糖尿病患者的目标值设为7%~8%,将给可能安全获益于具有循证证据的较低目标值的患者带来潜在危害。

对于去强化的建议,美国糖尿病学会认为,如果能够达到个体化目标值,推荐去强化或简化复杂的治疗方案,以降低老年人的低血糖风险,但任何去强化都应基于低血糖发生等因素,而非一个数值。

而对此,美国临床内分泌医师协会则认为,绝对错误,是倒退。

并称,我们非常惊讶于这种严重忽视数据和证据的行为。没有证据支持在大部分糖尿病患者管理中设定较高的目标值,而有充足的证据显示较低的HbA1c更佳。

并且,美国临床内分泌医师协会还认为,这对达标的患者减少药物治疗实在是不够明智。因为,“一旦停药,患者将失去血糖控制。”

对此,美国医师协会称:HbA1c≤7%不能减少死亡和大血管并发症。并指出,对现有指南背后证据的分析发现,相比HbA1c控制在8%以下,控制在≤7%并不能减少死亡和大血管并发症,如心肌梗死和卒中,却会导致严重危害。对于大部分2型糖尿病患者,达到HbA1c 7%~8%将会带来最好的长期获益与危害(如低血糖、药物负担和费用)的平衡。

此外,临床医生还应考虑对达到HbA1c水平<6.5%的2型糖尿病患者进行去强化药物治疗。

并且,美国医师协会对5个大型RCT研究进行了分析,还比较了强化(HbA1c 6.3%~7.4%)和宽松(HbA1c 7.3%~8.4%)目标值对微血管并发症的效果。结果发现,强化血糖控制的微血管替代终点减少(如眼底病变)获益较少,而不能预防视力下降。而且所有研究都证实,强化组需要更多的药物,而且不良反应明显增加。

并且,就老年或慢性病患者设不设目标值问题,三大学会也是各有见解,存在分歧。

对此,美国医师协会新指南认为,对于因≥80岁、居住在疗养院或伴有慢性病(如痴呆、癌症、终末期肾病、严重慢性阻塞性肺疾病或慢性心衰)而预期寿命少于10年的2型糖尿病患者,临床医生治疗的目的应该是尽量减少高血糖相关症状而非达到HbA1c目标值,因为这对该人群而言危害大于获益。

而美国糖尿病学会表示,虽然该推荐与美国糖尿病学会的终末期推荐是一致的,但美国糖尿病学会不同意这个指南广泛适用于所有年龄≥80岁、居住在疗养院或伴有慢性病的预期寿命受限患者。应对具体病例进行个体化评估。

对此,美国临床内分泌医师协会则表示,对于病危、患有癌症、预期寿命短的患者,与使用HbA1c相比,仅关注血糖可能更有意义。将血糖保持在,比如100~250 mg/dl(也可能是80~300 mg/dl),将确保不会发生低血糖或高血糖症状(如多饮或多尿)。

此外,不得不提的是,截止目前全球共有4.15亿人患糖尿病,并仍呈上升趋势,预计2040年该数字将会达到6.42亿,我国糖尿病患者就占了全球比例的1.5亿。

并且根据国际糖尿病联合会(IDF)的数据来看,2015年美国在糖尿病领域的医疗花销高达3200亿美元(包括保险、治疗、护理费用等),位居全球糖尿病花销第一,占比超过全球10%。中国位居第二,为510亿美元。如果我们按照两国糖尿病患者数量进行估算,美国与中国单一糖尿病患者的年花销分别为1092与465美元。

综上,糖尿病对人类健康以及经济的影响是非常严重的。这要更加证明了相关糖尿病的指南和建议的重要性,精准的指南建议无疑将会为人类的健康带来诸多获益,更会为人类减轻沉重的经济负担。

最后,希望在纷争之后各大学会更给出我们一个最佳的指南或建议。

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