台湾大学医学院附设医院（以下简称“台大医院”）加护病房发生的洗肾“接错管路”疏失近日引发广泛关注。如今，事件最终处理结果出炉：台北市卫生局依规对台大医院开出新台币10万元罚单。

6月23日，媒体披露，台大医院有6名病患在加护病房接受洗肾时，遭医护人员不慎接错管线，把原应接在RO出水口的管线，误接到自来水出口。

6月26日，台大医院首度出面召开记者会说明情况，并由台大医院发言人王亭贵主持。记者会一开始，他就和与会的台大医院血液透析室主任林水龙、台大医院护理部副主任林绣珠对此事件致歉，并现场鞠躬3秒。

王亭贵介绍，事件发生于今年5月25日。当时加护病房在半年前历经重新整建，同时设有RO水和自来水的出水口，都有标示，但并无防错机制。

事发当日，有名病人跨班到小夜班才完成洗肾，下一班负责收血的护理师当时发现管路接错了，立即进行了通报。王亭贵称，院方对此事第一时间启动调查，对受影响的6名病患的血液和管路进行细菌培养，监控1周后并未发现有细菌感染。

事发后至6月26日，受影响的6人中，2人已出院，2人仍在院，另有2人在事发后经过2周以上过世。王亭贵表示，由于监控结果显示，当时并未有细菌感染，所以推测病人后续病况应与此事无关。但院方仍主动对家属说明始末，并表达深切歉意，也获得所有出席家属的理解。

出错的护理师分别是上5月25日和26日的早班，总共接错6名洗肾患者的管线。台大医院称，该加护病房因半年前才完成整建，该护理师也是第2次到加护病房轮班协助洗肾，可能对设备较不熟悉。但王亭贵强调，一切责任都由台大医院承担。

王亭贵最后强调，院方已进行系统性检讨，短时间内会完成全院加护病房的两种出水口接头的更换，并具有防错措施，任何人都无法漏接。同时已加强全单位护理人员的在职训练，也正在准备相关报告来提交给台北市卫生局，后续会依照主管机关认定与指示办理，相关责任绝不逃避。

三总肾脏科主治医师朱柏龄介绍，洗肾时进入体内的水分须完全无菌。一般含有细菌、杂质的自来水，平时喝下去，人体还有胃酸可以抵抗，但若是透过洗肾进入体内，等于是直接用针管“打自来水到血管内”，可能会造成感染、引发败血症。一般人感染后，只要给予抗生素便可痊愈，但加护病房的患者因本身抵抗力就较差，遭感染后，致命的风险也相对较高。

肾脏医学会理事长卢国城表示，一般来说，患者的身体若在超过2天才出状况，应该是本身的慢性疾病所造成。

上周，台北市卫生局受理了台大医院对于上述事件的报告，并召集相关人员到市府说明，于7月5日公布裁处结果。

台北市卫生局指出，经召开专家会议调查后，尚无证据显示2位死亡个案与该次血液透析有关；但操作人员于此案确有疏失，不符医疗法第82条第1项所称“医疗业务之施行，应善尽医疗上必要之注意”的规定。

台北市卫生局表态，虽然死亡个案与接错管无关，但依规可开出新台币5万元以上、25万元以下的罚单。

考量此案过程、对于医疗品质以及社会产生影响，乃至医学中心对于病人安全以及医事人员管理，卫生局说，台大医院作为台湾医学中心，应比一般医院更加严谨。台大医院有督导不周之责，已抵触医疗法第57条规定，将依同法第103条规定，因此，卫生局开出10万元新台币罚款处分。

王亭贵表示，尊重台北市卫生局的裁定处罚。对于接错管一事，台大医院承认错误，勇于面对，事后立即进行教育训练。台北市卫生局也认可台大医院的调查结果，接错管与患者死因无关。对于这次接错管，台大医院会进行深刻检讨。

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