在医疗过程中，知情同意是医生与患者之间的沟通过程，目的是获得患者对其即将接受某种特定医学干预的授权或同意。知情同意告知一直是困扰医院、医生和患者的临床难题。历经30多年的发展，知情同意在部门规章、卫生法规中的制度建设日趋完善，但在临床实践中，知情同意仍然存在认识不到位、流于形式等问题。

“知情同意”这一术语第一次出现，是在美国1957年的一起案件中。当时，一个名叫Martin Salgo的动脉硬化病人，麻醉过后接受了主动脉造影术检查，结果醒来就发现自己的下肢瘫痪了。Salgo表示自己在接受检查之前并不知道存在这种风险，这是医生的疏忽！

法院的最终判定结果是：Salgo的医生有责任告知病人一切与接受推荐治疗相关的事实，以便病人做出明智的选择。负责这一案件的法官Bray提出了“知情同意”这一术语。

从理论上说，知情同意的主体是患者个体，但是基于我国文化传统，以及家庭对患者经济支持、医患纠纷等现实考量，现阶段，知情同意在我国的实践异于西方的个体主义模式，也不同于传统的家庭主义模式，而是一种介于二者之间、以个人为主且家庭支持的模式。

就我国目前的知情同意实践情况而言，具体存在以下不足之处：

1、医患双方对于知情同意均认识不到位。相关调查显示，患者对于知情权的认知度不够，不了解甚至没有听说过的超过半数（占51.8%），认为知情同意是为了“保护医患双方”的比例达36.0%；医生对于替代医疗的告知，以及拒绝接受医疗的风险与受益（52.2%）的告知，都不够充分。

2、权利主体变为家庭主义。我国传统的医患关系并非医生与孤立的病人的直接关系，更多情况下是医生与作为整体的患者家庭之间的关系。在这种情况下，知情同意实践更多的是表现为家庭主义范式，即家庭作为知情的主体做出临床决策，并由家属代表在知情同意书签字授权。

3、知情同意流于形式主义。当前，由于种种原因，一些医院知情同意的实践走向了形式主义，片面追求程序上的合法性，甚至成了医生用来推卸责任的一种方式。在告知方面，简化方式，告知不充分，甚至放弃告知义务，忽视了患者对信息的理解；在同意方面，简化为患者或家属的“是”与“否”的表态与签字。

以前的情况多是“医生主动决策，患者被动接受”。但如今，随着患者医学知识的普遍提高，普遍认为患者是具有自主权的人，医患之间已经转化为合作及共同决策关系。医生提供医疗服务，患者拥有选择权与否定权。医生的任务是帮助患者了解病情，指导患者理解医疗中的利与弊，最终帮助患者做出符合自身心愿的决定。因此，完善知情同意过程，对医患双方都极为重要，而这需要医患双方共同努力、达成共识。

第一，医方履行告知说明义务，提高沟通能力。医务人员需要加强医患沟通技能的系统性学习，增强沟通意识，提高沟通技能。

第二，提升患者的决策能力，提高患者医疗决策的参与度。有效同意离不开患者的积极参与，而患者的决策能力是他们参与临床决策的必要条件。只有达到了实质性理解，患者才能更多地参与到临床决策中，做出的同意才是有效的。

第三，合理界定家庭在临床决策中的定位，通过伦理咨询解决决策中的冲突。我们不反对家庭在医疗决策中发挥作用，但是家庭参与不能剥夺患者的权利，而是要帮助医务人员更好地实现患者的利益诉求。

第四，完善知情同意制度建设，推进医疗共同决策。医患共同参与、共同决策是一件双赢的事情，对此，北卡罗来纳大学医学院的Douglas A. Drossman博士给出了几点建议：积极倾听患者心声，让患者说出自己的问题，而不是单纯的依靠检查结果；接受混乱的现实，接受患者的诊断，用倾听和关心给患者提供支持；保持同情心，学会换位思考的同时，保持客观的立场；积极向患者提问，用非口语的方式回答问题；用对话引出患者疾病情况，让患者理解疾病治疗的差异；医生给出诊断和治疗方案时，也要征求患者的意见，双方应达成统一等等。

事实上，知情同意不仅仅是“是”与“否”的表态与签字，更不应该是医生用来推卸责任的一种方式，知情同意应成为维持医患关系、进行医患交流的桥梁。当医患双方都严肃对待知情同意时，医患才能真正的一条心，精诚合作共同对抗疾病，共同为医疗结果负责！

（环球医学编辑：常 路 ）

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