近年来，由于政府大力推进医疗扶贫，努力改善贫困户的医疗条件，竟然催生出“小病大治”乃至争当“患者”“赖床不走”等奇葩现象，不得不让人感慨人性如此不堪。

医院舒服 健康扶贫胜扶出医院“钉子户”

农村贫困人口大病兜底工作，是在贫困区推进并落实健康扶贫工程的重要内容，也是实施精准扶贫的重要举措。但个别不具备能力的地区“超能力”实施救助政策，使部分贫困户成了医院的“钉子户”，甚至有贫困户子女不赡养老人，甩给政府……

目前，不少贫困地区通过医疗救助，帮助贫困户摆脱了因病致贫、因病返贫的困境。但在实行“贫困户在县城内住院治疗零支付”后，原本门可罗雀的县医院很快就门庭若市。一些小病原本门诊就可以解决，部分群众却要挂专家号，甚至病好也不愿出院。当地基层医院医生有苦难言。

在某地区一个县医院，部分贫困户不管有病没病都来医院住，有的甚至把医院当成了养老院。“他们认为病房条件好，不用给水电费。发病了还有医院兜着，有专家又安全，比养老院都舒服。”该院医保科副主任坦言。

不少贫困县医院都有几个“钉子户”。医生护士苦口婆心做了很多工作，他们依旧不愿意离开。更有老“钉子户”直言不讳：“这里住着舒服，死也要死在这里，不要赶我们走。”

某村里的一名健康扶贫“钉子户”，生了小病，非要去省城看病，驻村扶贫干部拗不过，连夜开车送去省城，结果赖在医院不走。没过多久，住院费不够了，驻村干部自己给他垫了钱，结果他第二天就直接取了钱出院，去商场买了一身名牌衣服……

健康扶贫本来是一项温暖人心，提高贫困人口医疗健康水平的重要政策，却不断扶出了“钉子户”、“伪患者”等，这无疑给基层医院带来巨大的压力。由于基层医院本身医疗资源缺乏，某些贫困户小病大用，占用医疗资源，加剧了医院的负担，使本该治病救人的医院，成了一些贫困户免费居住的“养老院”。

关怀过度 医保基金“穿底”

部分贫困地区对贫困户的医保报销比例非常高，有的超过90%，部分县甚至实现百分之百。贫困患者在县级人民医院，个人自付费用及政策外费用都由政府兜底，不分大小病全部实行免费治疗。

据西部某省医疗保障局统计，2017年6市州的34个贫困县医保基金当年收不抵支。该省医保局工作人员说，正在逐步调整，停止执行此前出台的类似“对贫困人口自负合规医疗费用年度累计超过3000元以上全部兜底解决”等政策。

“因为政策不太合理，过度保障脱离了经济落后的实际省情。报销政策对贫困户有利，但会诱导贫困人口小病大治，给医保基金带来压力”该工作人员说。

此前，西部另一省对贫困户医保报销未设立起付线，导致医保基金难以支撑，今年不得不取消了该政策，现在贫困户报销起付线改成了一般农户的一半。

当前医疗行业缺乏对过度诊疗的界定标准，也让贫困地区制定健康扶贫政策面临窘境。

“国家没有相关标准，一个病怎么治疗算是过度治疗？我们基层操作起来很困难。”某县一公立医院负责人说，因为缺乏相关的治疗标准，有的贫困户明明患小病，却因 “到处疼”为借口做各种检查，即使没事，就是不出院，让医护人员无计可施。

由于基层医保监管机构人力缺乏，根本难以承担基层医保监管职责，更无法有效识别过度医疗行为。

以某省为例，由于基层普遍缺少专职执法监督机构，没有直属监督执法单位，乡村一级更是没有医保工作人员。部分民营医院故意套取医保基金，诱导贫困户小病大治。甚至有民营医院每个星期走街串巷，以到村里义诊为名，诱导贫困户到医院住院，实施小病大治，借机套取医保救命钱。

施加多重“紧箍咒” 别让好政策给“念歪了”

农村贫困人口大病兜底工作，是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，但短期脱离实际的“超能力”保障，不仅会“惯坏”部分贫困户，也破坏了国家政策长期有效施行。不少贫困户和基层干部呼吁，健康扶贫要警惕福利陷阱，需进一步加强顶层设计，细化大病病种等相关标准，避免大病兜底“好经”被念歪。

一方面国家要对欺诈骗保行为加大打击力度，另一方面也要加快对基层大病病种的统一标准认定，避免各地因缺乏标准而“各搞一套”，无形中加剧小病大治现象的泛滥。

对基层过度诊疗乱象，监管部门亟待念好多重“紧箍咒”，在当前基层人力资源缺乏的情况下，可适当探索通过大数据信息平台加强监管。2017年起，某省开始推广监管大数据平台，区别于传统的人工审核保单方式，大数据信息平台可以基于海量医保数据进行实时审核，通过精准提炼挂床住院、过度诊疗、分解住院等违规行为数据特征，一旦发现异常表现，就能自动提醒预警。

另外，国家在持续健全贫困群体大病保障政策体系的同时，还应加快推行按病种分类报销，针对重大病种给予报销倾斜，对于普通病种需要住院治疗的可以适当降低报销比例，细化各类标注，从而提高医保资金使用效率。

目前国家医保局正着手治理贫困地区过度保障政策，坚决制止脱离实际的待遇政策，逐步取消和规范不合规的过度保障措施，保持贫困群众待遇政策的稳定性和连续性。

从扶贫角度审视，像不分大小病全部实行免费治疗这样的健康扶贫政策，不仅不符合医疗规律，事实上也是明显违背“精准扶贫”的理念和要求的。因为这种“不分大小病”、简单“胡子眉毛一把抓”的过度医疗保障，既没有做到“精准识别”，也没有真正实现“精准帮扶”“精准管理”。

因此，要不断健全完善健康扶贫政策的“精准性”，既能精准地区分贫困户的不同病情，并据此实施更具针对性的精准施救，并依据医疗费用和个人支付能力的不同，细化不同的个人自付比例。除了健康扶贫政策本身的完善，对于某些情节严重、影响恶劣的“小病大治”甚至“没病装病”等乱象，也要依法加大相关打击惩治力度。

（环球医学编辑：余霞霞 ）