阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）是一种起病隐袭、进行性发展的慢性神经退行性疾病，临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、执行功能等认知障碍为特征，同时伴有精神行为异常和社会生活功能减退。1906年德国神经病学家Alzheimer报道了首例患者，大脑病理解剖时发现了该病的特征性病理变化，即老年斑、神经原纤维缠结和神经元脱失。AD曾被称为早老性痴呆和老年性痴呆，现一般将65岁以前发病者称早发型，65岁以后发病者称晚发型；有家族发病倾向的称家族性AD（FAD），无家族发病倾向的称散发性AD。符合临床诊断标准的AD病程多10年左右。

一、流行病学

1.患病率与发病率：AD是一种常见的老年病。国内外的患病率研究有一些差异，大部分研究报道的结果为，65岁以上的老年人中AD的患病率为2%～5%。女性AD的患病率高于男性，女性为男性的1～2倍。患病率随年龄增加而增加。少数研究者进行了痴呆的发病率研究，我国张明园等报道了上海社区老人中痴呆的年发病率分别为：65岁及以上者为1.15%，70岁及以上者为1.54%，75岁及以上者为2.59%，80岁及以上者为3.54%，85岁及以上者为3.23%。

2.危险因素：年龄与AD患病显著相关，年龄越大，患病率越高。60岁以上的老年人群，每增加5岁，患病率约增加1倍。女性患者约为男性患者的2倍。AD与遗传有关是比较肯定的，大部分流行病学研究都提示，痴呆家族史是AD的危险因素。载脂蛋白E（apolipoprotein E，Apo E）等位基因ε4是AD的重要危险因素。Apo Eε4等位基因在尸解证实的AD患者中的频率为40%左右，而在正常对照人群中约为16%。脑外伤作为AD危险因素已有较多报道，严重脑外伤可能是某些AD的病因之一。有甲状腺功能减退史者，患AD的相对危险度高。抑郁症史，特别是老年期首发抑郁症是AD的危险因素。低教育水平与AD的患病率增高有关，可能的解释是早年的教育训练促进了皮质突触的发育，使突触数量增加和“脑贮备（brain reserve）”增加，因而减低痴呆发生的风险。

二、病因与发病机制

AD为多病因复杂疾病，其发病机制尚未完全阐明。多年来，AD的病因和发病机制研究取得了许多进展，下面分别介绍几种主要的病因与发病机制理论。

1.遗传：三个常染色体显性遗传基因的突变可引起家族性AD。21号染色体的APP基因突变导致Aβ产生和老年斑形成，另外两个是早老素1和早老素2基因（PS-1、PS-2）。PS-1位于14号染色体，PS-2位于1号染色体。在家族性AD患者中检测到上述3个基因突变的概率低于10%，在散发性AD患者中检测到上述3个基因突变的概率低于1%。Apo E基因是AD的重要危险基因。Apo E基因定位于19号染色体，编码的Apo E是一种与脂质转运有关的蛋白质。在大脑中，Apo E由星形细胞产生，在脑组织局部脂质的转运中起重要作用，与神经元损伤和变性后，髓鞘磷脂的代谢和修复密切相关。Apo E有三种常见亚型，即E2、E3和E4，分别由三种复等位基因ε2、ε3和ε4编码。Apo Eε4等位基因的频率，在家族性和散发性AD中显著升高。家族性AD的Apo Eε4等位基因的频率最高，约为50%，经尸解确诊的AD患者的Apo Eε4也比较高，散发性AD的频率在16%～40%。携带Apo Eε4等位基因使AD的风险增加，而且使发病年龄提前。Apo Eε2等位基因似乎具有保护效益，携带此基因可减少患病风险，使发病年龄延迟。Apo E等位基因型为ε4/ε4的患病风险最高，至少增加8倍。

2.老年斑：老年斑为神经元炎症后的球形缠结，其中包含退化的轴突和树突，伴有星形细胞和小胶质细胞增生，此外还含有多种蛋白酶。老年斑的主要成分是β淀粉样蛋白（Aβ），它是β淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）的一个片段。APP为跨膜蛋白，由21号染色体的APP基因编码，其羧基端位于细胞内，氨基端位于细胞外。正常的APP代谢的酶切位点在Aβ的中央被α分泌酶切断，故不产生Aβ。异常代谢是先由β分泌酶在氨基端的第671个氨基酸位点后将APP切断，产生一条可溶性β-APP和一条包含全部Aβ的羧基端片段；后者再经y分泌酶切断，释出99个氨基酸的羧基端片段和具有神经毒性的Aβ。Aβ为异质多肽，其中含42个和40个氨基酸的Aβ多肽毒性最大（Aβ42和Aβ40），Aβ42是老年斑的主要成分，Aβ40主要见于AD的血管性病损。Aβ的神经毒性作用是通过自由基、刺激细胞死亡程序或刺激胶质细胞产生肿瘤坏死因子等炎性物质，而使神经元死亡的。

3.神经原纤维缠结：神经原纤维缠结是皮质和边缘系统神经元内的不溶性蛋白质沉积。在电子显微镜下，构成缠结的蛋白质为双股螺旋丝，主要成分是过度磷酸化的tau蛋白。tau蛋白的分子量为5万～6万，是一种微管结合蛋白。编码该蛋白的基因位于17号染色体的长臂。tau蛋白对维持神经元轴突中微管的稳定起重要作用，而微管与神经元内的物质转运有关。tau蛋白氨基酸序列的重要特征是C末端三个或四个重复序列，这些系列组成微管结合位点。tau蛋白过度磷酸化后，其与微管的结合功能受到影响，参与形成神经原纤维缠结。现在对tau蛋白的磷酸化机制尚不明确。蛋白激酶和谷氨酸能神经元的活性异常可能与tau蛋白的过度磷酸化有关。

4.氧化应激：氧化应激学说是AD的发病机制之一。蛋白质糖残基增多称为糖化，蛋白质糖化会增加细胞的氧化应激压力。老年斑和神经原纤维缠结的主要成分Aβ和tau蛋白是过度糖化的蛋白质。AD的易感皮质区的神经元DNA受损明显，反映氧化应激水平的8-羟基鸟嘌呤浓度升高。在AD的脑细胞中，能量代谢过程中的酶的活性严重减少，例如，丙酮酸脱氢酶、α-酮酸脱氢酶等。这些酶的活性严重不足可能是由于编码这些酶的DNA受到了氧化性损害所致。

5.神经递质：AD的胆碱能神经系统有特异性的神经递质缺陷。AD患者的皮质和海马的胆碱乙酰基转移酶（ChAT）减少，胆碱能神经元合成和释放乙酰胆碱明显减少。乙酰胆碱（ACh）减少不仅与痴呆的认知症状密切相关，而且也与患者的生物节律改变和谵妄有关。人脑中谷氨酸是主要的兴奋性神经递质，谷氨酸激活亲离子受体，引起钙离子和钠离子内流。亲离子的谷氨酸受体过度激活在AD的发病中起重要作用。人脑中主要的抑制性神经递质是γ氨基丁酸（GABA），在AD等神经退化性疾病中，谷氨酸脱羧酶水平下降，GABA结合位点减少。不过，目前对GABA系统在AD的发病中的作用还知之甚少。去甲肾上腺素和5-羟色胺是脑中主要的单胺能神经递质。AD患者脑中去甲肾上腺素总量和再摄取量都有减少，合成去甲肾上腺素的酪氨酸羟化酶减少，脑干的蓝斑中神经元脱失。蓝斑神经元受损程度及去甲肾上腺素减少的程度与认知功能减退的程度无关，与AD的情感症状有关。AD患者的缝际核中的神经元有脱失，皮质和脑脊液中5-羟色胺及其代谢产物浓度有降低，5-羟色胺的改变可能与AD的非认知性精神症状如抑郁、攻击行为等有关。

目前较为公认的是淀粉样蛋白级联学说和tau蛋白异常学说。近年来有学者认为淀粉样蛋白级联学说过于简单，不能阐明AD病理进展，而提出新的理论，包括“双通道假说”和“宿主反应假说”，前者认为共同的上游分子事件损害导致Aβ升高和tau过度磷酸化，后者认为年龄相关等病因学因素导致多种AD相关的宿主反应。炎症、氧化应激反应、激素变化等可调节Aβ和tau蛋白代谢的作用机制，导致神经元退化，这些机制还有待阐明。

三、临床表现

AD通常是隐袭起病，病程为持续进行性进展。临床表现可分为认知功能缺损症状和非认知缺损的精神神经症状，两者都将导致社会生活功能减退。

（一）认知功能缺损症状

痴呆的认知功能损害通常包括记忆障碍、失认、失用和失语及由于这些认知功能损害导致的执行功能障碍。

1.记忆减退：记忆障碍是诊断的必备条件。痴呆患者的记忆损害有以下特点：新近学习的知识很难回忆；事件记忆容易受损，比远记忆更容易受损；近记忆减退常为首发症状。

2.语言障碍：早期患者尽管有明显的记忆障碍，但一般性的社交语言能力相对保持。深入交谈后就会发现患者的语言功能损害，主要表现为语言内容空洞、重复和赘述。语言损害可分为三个方面，即找词（word finding）能力、造句和论说（discourse）能力减退。命名测验可以反映找词能力。患者可能以物品的用途指代名字，例如用“写字的东西”代替“笔”。语言词汇在语句中的相互关系及排列次序与句法知识有关。句法知识一般不容易受损，如有损害，说明痴呆程度较重。当痴呆程度较轻时，可能会发现患者的语言和写作的文句比较简单。论说能力指将要说的句子进行有机地组合。痴呆患者论说能力的损害通常比较明显，他们可能过多地使用代词，而且指代关系不明确，交谈时语言重复较多。除了上述表达性语言损害外，患者通常还有对语言的理解困难，包括词汇、语句的理解，统称皮质性失语症（aphasia）。

3.失认症：指在大脑皮质水平难以识别或辨别各种感官的刺激，这种识别困难不是由于外周感觉器官的损害如视力减退所致。失认症可分为视觉失认、听觉失认和体感觉失认。这三种失认又可分别表现出多种症状。视觉失认可表现为对物体或人物形象、颜色、距离、空间环境等的失认。视觉失认极容易造成空间定向障碍，当视觉失认程度较轻时，患者容易在陌生的环境迷失方向，程度较重时，在熟悉的地方也会迷路。有视觉失认的患者阅读困难，不能通过视觉来辨别物品，严重时不能辨别亲友甚至自己的形象，患者最终成为“精神盲（mind blind）”。听觉失认表现为对声音的定向反应和心理感应消失或减退，患者不能识别周围环境声音的意义，对语音、语调及语言的意义难以理解。体感觉失认主要指触觉失认。体感觉失认的患者难以辨别躯体上的感觉刺激，对身体上的刺激不能分析其强度、性质等。严重时患者不能辨别手中的物品，最终不知如何穿衣、洗脸、梳头等。

4.失用症：指感觉、肌力和协调性运动正常，但不能进行有目的性的活动，可分为观念性失用症（ideational apraxia）、观念运动性失用症（ideomotor apraxia）和运动性失用症（motor apraxia）。观念性失用症指患者不能执行指令，当要求患者完成某一动作时，他可能什么也不做或做出完全不相干的动作，可有模仿动作。观念运动性失用的特点是不能模仿一个动作如挥手、敬礼等，与顶叶和额叶皮质间的联络障碍有关。运动性失用指不能把指令转化为有目的性的动作，但患者能清楚地理解并描述命令的内容。请患者作一些简单的动作如挥手、敬礼、梳头等可以比较容易地发现运动性失用，大部分轻中度痴呆可完成简单的和熟悉的动作。随着病情进展，运动性失用逐渐影响患者的吃饭、穿衣及其他生活自理能力。

5.执行功能障碍：执行功能（executive function）指多种认知活动不能协调有序的进行，与额叶及有关的皮质和皮质下通路功能障碍有关。执行功能包括动机，抽象思维，复杂行为的组织、计划和管理能力等高级认知功能。执行功能障碍表现为日常工作、学习和生活能力下降。分析事物的异同，连续减法，词汇流畅性测验，连线测验等神经心理测验可反映执行功能的受损情况。

（二）精神行为症状

痴呆的精神行为症状常见于疾病的中晚期。患者早期的焦虑、抑郁等症状，多半不太愿意暴露。当病情发展至基本生活完全不能自理、大小便失禁时，精神行为症状会逐渐平息和消退。明显的精神行为症状提示痴呆程度较重或病情进展较快。痴呆的精神行为症状多种多样，包括失眠、焦虑、抑郁、幻觉、妄想等，大致可归纳为神经症性、精神病性、人格改变、焦虑、抑郁、谵妄等症状群。

（三）神经系统症状和体征

轻中度患者常没有明显的神经系统体征。少数患者有锥体外系受损的体征。重度或晚期患者可出现原始性反射如强握、吸吮反射等。晚期患者最明显的神经系统体征是肌张力增高，四肢屈曲性僵硬呈去皮质性强直。

临床上为便于观察，根据疾病的发展，大致可将AD分为轻度、中度和重度。

1.轻度：近记忆障碍多是本病的首发症状，并因此引起家属和同事的注意。患者对新近发生的事容易遗忘，难以学习新知识，忘记约会和事务安排。看书读报后能记住的内容甚少，记不住新面孔的名字。注意集中困难，容易分心，忘记正在做的事件如烹调、关闭煤气等。在不熟悉的地方容易迷路。时间定向常有障碍，记不清年、月、日及季度。计算能力减退，很难完成100连续减7。找词困难、思考问题缓慢，思维不像以前清晰和有条不紊。早期患者对自己的认知功能缺陷有一定的自知力，可伴有轻度的焦虑和抑郁。在社会生活能力方面，患者对工作及家务漫不经心，处理复杂的生活事务有困难，诸如合理地管理钱财、购物、安排及准备膳食。工作能力减退常引人注目，对过去熟悉的工作显得力不从心，患者常回避竞争。尽管有多种认知功能缺陷，但患者的个人基本生活如吃饭、穿衣、洗漱等能完全自理。患者可能显得淡漠、退缩、行动比以前迟缓，初看似乎像抑郁症，但仔细检查常没有抑郁心境、消极及食欲和睡眠节律改变等典型的抑郁症状。此期病程持续3～5年。

2.中度：随着痴呆的进展，记忆障碍日益严重，变得前事后忘。记不住自己的地址，忘记亲人的名字，但一般能记住自己的名字。远记忆障碍越来越明显，对个人的经历明显遗忘，记不起个人的重要生活事件，如结婚日期、参加工作日期等。除时间定向外，地点定向也出现障碍，在熟悉的地方也容易迷路，甚至在家里也找不到自己的房间。语言功能退化明显，思维变得无目的，内容空洞或赘述。对口语和书面语的理解困难。注意力和计算能力明显受损，不能完成20连续减2。由于判断能力损害，患者对危险估计不足，对自己的能力给予不现实的评价。由于失认，患者逐渐不能辨认熟人和亲人，常把配偶当作死去的父母，最终不认识镜子中自己的影像。由于失用，完全不能工作，患者不能按时令选择衣服，难以完成各种家务活动，洗脸、穿衣、洗澡等基本生活料理能力越来越困难，需要帮助料理。常有大小便失禁。此期患者的精神和行为症状比较突出，常表现情绪波动不稳、恐惧、激越、幻觉、妄想观念及睡眠障碍等症状。少数患者白天思睡，晚上活动。大部分患者需要专人照料。此期的病程约为3年。

3.重度：一般不知道自己的姓名和年龄，更不认识亲人。患者只能说简单的词汇，往往只有自发语言，言语简短、重复或刻板，或反复发某种声音，最终完全不能说话。对痛觉刺激偶尔会有语言反应。语言功能丧失后，患者逐渐丧失走路的能力，坐下后不能自己站立，患者只能终日卧床，大、小便失禁，进食困难。此期的精神行为症状渐减轻或消失。大部分患者在进入此期后的2年内死于营养不良、肺部感染、褥疮或其他躯体病。如护理及营养状况好，又无其他严重躯体病，仍可存活较长时间。

四、实验室及辅助检查

1.脑电生理：AD早期脑电图的改变主要是波幅降低和α节津减慢。少数AD患者早期就有脑电图α波明显减少，甚至完全消失。随病情进展，可逐渐出现较广泛的中波幅不规则θ活动，以额、顶叶比较明显。晚期可出现弥漫性慢波，但局灶性或阵发性异常少见。典型情况是在普遍θ波的背景上重迭着δ波。事件相关脑电位（event related potentials，ERP）是近年较受重视的脑电生理新兴技术。研究表明，N400或P600异常的轻度认知损伤（MCI）患者，在3年内进展为痴呆的概率为87%～88%。

2.脑影像学检查：CT对AD的诊断与鉴别诊断很有帮助。AD脑CT检查的突出表现是皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。颞叶特别是海马结构的选择性萎缩是AD的重要病理变化，磁共振成像（MRI）比CT能更早地探测到此变化。目前的神经影像学技术能从分子水平、细胞水平、代谢水平和微循环等角度对AD患者脑结构与功能进行全面评估，其诊断AD的作用已发生巨大改变。2011年美国国立衰老研究所-阿尔茨海默病协会（National Institute on Aging and Alzheimer's Association，NIA-AA）新标准已正式纳入三种影像标志用于确诊或辅助诊断AD，包括淀粉样蛋白PET成像阳性，MRI显示内侧颞叶、海马萎缩，以及FDG-PET显示颞顶叶代谢降低。淀粉样蛋白PET成像通过Aβ显像剂可直接在活体动态观察AD脑中Aβ沉积的分布，对AD早期诊断具有独特优势，对鉴别MCI亚型、评估疾病预后很有价值。磁共振成像包括结构磁共振成像（sMRI）和功能成像（fMRI），新标准中的sMRI影像标志有利于AD痴呆和MCI诊断，它显示的脑萎缩程度与认知评估结果显著相关，有助于监测AD痴呆进展。FDG-PET显像测定的大脑皮层葡萄糖代谢率主要反映神经和突触活性，故可以利用对血流、代谢等检测对AD进行早期诊断和鉴别诊断。

3.脑脊液检查：AD患者的脑脊液常规检查一般没有明显异常。AD患者脑脊液中的tau蛋白升高，Aβ42降低，具有辅助诊断价值。检测脑脊液检查（CSF）中Aβ42诊断AD的特异度大于90%，敏感度大于85%。AD的CSF总tau蛋白（T-tau）水平显著升高，约为正常对照组的3倍，但特异性较低，在脑卒中、Creutzfeldt-Jakob病和大部分神经退行性病变中均有升高。研究发现，磷酸化tau蛋白（P-tau）与T-tau相比，对AD的特异性更高。抑郁症、脑卒中、血管性痴呆、帕金森病的P-tau水平可以正常。采用高灵敏度的单克隆抗体技术检测多种不同位点磷酸化P-Tau水平，如苏氨酸181、231位点和丝氨酸199、235、396等系列位点，能鉴别额颞叶痴呆、路易体痴呆。

4.神经心理测验：AD的神经心理缺陷在某些方面可能更为突出。记忆功能受损最严重，而短期记忆又比某些长期记忆容易受损。疾病早期语言功能相对保持，但语言理解和命名能力比口语重复和造句更易受损。AD的顶颞叶受损最明显，而原始性运动、感觉和视觉皮质结构相对保持完好。这些损害特点能够解释语言、视觉空间等主要高级认知功能易受损。AD的中颞叶损害也较明显，包括海马、海马旁回等结构，这可解释AD的记忆损害。“晶态”认知功能与经验和知识密切相关，推理能力为具体表现。“液态”认知功能是指与认知内容无关的基本认知功能，与吸收和加工外界信息的速度和灵活性密切相关，主要由遗传决定，从注意集中能力及动作的灵活性可反映出来。正常衰老的“晶态”认知功能不会减退，经过训练，此功能还可增强，“液态”认知功能虽有减退，但程度轻而且缓慢，相反，AD患者的上述两种认知功能都显著下降，而且“液态”认知功能下降的时间显著提前。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

国内目前使用的诊断工具是ICD-10精神与行为障碍分类。AD的诊断仍然依靠排除法，即先根据认知功能损害情况，判断是否有痴呆，然后对病史、病程、体检和辅助检查的资料进行综合分析，排除各种特殊原因引起的痴呆后才能作出AD的临床诊断，确诊AD有赖于脑组织病理检查。痴呆患者由于认知功能损害而不能提供完整、可靠的病史，故更多的情况下是要通过知情人包括亲属和照料人员来了解病史。接下来要对患者进行精神检查和体格检查。精神检查前，通常会用一个简短的标准化的痴呆筛查工具对患者的认知功能进行初步检查，国内外使用最多、信度和效度比较好的是简明智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）。该测验简便易行，可在短时间内了解患者的总体认知情况，但这种筛查并不能代替详细的精神检查。精神检查的重点是评价患者的认知功能状态，在体格检查时要特别强调对患者进行详细的神经系统检查。最后要进行痴呆诊断的实验室检查。诊断AD的常规辅助检查项目应包括血、尿、粪常规检查，胸部X线检查，血清钙、磷、钠、钾，肝、肾功能，梅毒筛查，艾滋病毒筛查，血T3、T4测定，血维生素B12及叶酸测定，脑电图检查，脑CT或MRI检查。
2011年，美国NIA-AA新修订了AD诊断标准，该标准把AD病程分为三个阶段：无症状的AD临床前期（preclinical AD）、AD所致轻度认知损害期（mild cognitive impairment due to AD）和AD所致痴呆期（dementia due to AD），不同病程阶段有不同的生物学标志物变化。采用分子诊断技术可在活体检测到AD相关生物标志，可及早评估AD的发展变化，指导临床早期诊断与治疗。

无症状的AD临床前期可细分为三阶段：年龄、遗传和环境因素交互作用下，首先出现Aβ代谢异常和大量聚集；随后发生突触功能失调、胶质细胞激活、神经纤维缠结形成、神经元凋亡等早期神经退行性变；接着发生轻微认知功能下降（比MCI临床症状更轻）。

生物标志物异常与上述AD病理生理级联过程相一致：首先是CSF中Aβ42水平降低、正电子发射断层扫描（PET）成像Aβ示踪剂沉积增加；随后出现神经元损伤的标志物如CSF中T-tau蛋白或P-tau蛋白升高、18-氟脱氧葡萄糖（FDG）PET成像显示颞顶区代谢降低，MRI显示内侧颞叶、边缘叶和颞顶区皮质结构萎缩。临床前期诊断依据几乎完全基于AD生物学标志物。NIA-AA标准纳入了上述5种生物标志物用于临床诊断。AD所致MCI记忆减退等认知损害表现，但日常生活功能不受影响，是介于正常老化与痴呆之间的过渡状态，具有转化为AD痴呆的高风险。Aβ聚积和神经元损伤两类生物标志用于此期，有助于建立与AD临床损害有关的病理变化，尤其是代表神经元损害的标志物，可提示MCI进展为AD痴呆的可能性。

新标准中基于上述标志物的存在与否，把此期分为三类：很可能的AD所致MCI、可能的AD所致MCI和不可能的AD所致MCI，Aβ聚积和神经元损伤标志物均呈阳性为很可能AD所致MCI，两者之一阳性而另一种不能检测验证时为可能的AD所致MCI，两者均阴性则不大可能是AD所致MCI，以便提高MCI的诊断准确率。AD所致痴呆期是指AD病理生理变化引起的临床综合征，依据检测生物学标志物确定痴呆患者潜在的AD病理变化，并把此期分为很可能的AD痴呆、可能的AD痴呆和不太可能的AD痴呆。上述5种生物学标志物在痴呆期和MCI期均可作为辅助诊断指标。

（二）鉴别诊断

1.血管性痴呆：血管性疾病是痴呆第二位原因，脑影像学检查和Hachinski缺血指数（Hachinski ischemic index）评分，有助于血管性痴呆与AD初步鉴别。Hachinski缺血指数评分总分为18分，≥7分很可能为血管性痴呆；≤4分很可能为非血管性痴呆，主要是AD；5～6分很可能为混合性痴呆。CT或MRI检查发现血管性病灶有助于明确诊断。

2.额颞叶痴呆：额颞叶痴呆比AD少见，其早期表现主要是行为和情绪改变或者语言障碍，而记忆障碍通常是AD的首发症状。额叶和颞叶萎缩是额颞叶的特征，而脑广泛性萎缩和脑室对称性扩大多见于AD。

3.进行性核上性麻痹：进行性麻痹以眼球运动障碍、皮质下痴呆、通常伴有锥体外系症状为其临床特征，系典型的皮层下痴呆。

4.抑郁症：老年性抑郁症可表现为假性痴呆，易与AD混淆。抑郁性假性痴呆患者可有情感性疾病的病史，可有明确的发病时间，抑郁症状明显，认知缺陷也不像AD那样呈进展性全面性恶化态势。定向力、理解力通常较好。除精神运动较迟钝外，没有明显的行为缺陷。病前智能和人格完好，深入检查可显露抑郁情绪，虽应答缓慢，但内容切题正确。抗抑郁治疗的疗效良好。

5.帕金森病：AD的首发症状为认知功能减退，而帕金森病的最早表现是锥体外系症状。AD患者即使合并有锥体外系症状，也很少有震颤者，但在帕金森病患者中有震颤者高达96%。

6.正常压力脑积水：本病除痴呆外常伴有小便失禁和共济失调性步态障碍，脑压不高。CT或MRI检查可见脑室扩大，但无明显的脑皮质萎缩征象。同位素池扫描可见从基底池到大脑凸面所需时间延迟至72小时以上。

7.脑瘤：以痴呆为突出临床表现的脑瘤主要见于额叶、颞叶或胼胝体肿瘤，除痴呆表现外常可见颅内压增高征象，脑血管造影、CT或MRI检查可明显看出脑瘤部位。

六、治疗

本病病因不明，目前尚无特效治疗，现证实有效的治疗方法基本上都属于对症治疗。AD的治疗包括针对认知功能减退和非认知性精神症状的治疗。治疗方法包括躯体治疗（主要是药物治疗）和社会心理及支持治疗。

1.认知功能缺损的治疗

（1）胆碱酯酶抑制剂：

1）多奈哌齐（donepezil）：通过竞争和非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高脑细胞突触间隙的ACh浓度。其特点是半衰期长，为（103.8±40.6）小时，血浆蛋白结合率高（92.6%），2周后才能达稳态血药浓度。口服药物后吸收较好，达峰时间为（5.2±2.8）小时，可每日单次给药。常见的不良反应有腹泻、恶心、睡眠障碍。约50%的患者认知功能有明显改善。停药后，患者的认知功能水平在3～6周内降至安慰剂治疗的水平。多奈哌齐的推荐起始剂量是5mg/d，1个月后剂量可增加至10mg/d。如果能耐受，尽可能用10mg/d的剂量，高剂量可获得较好的疗效，但也容易产生胆碱能不良反应。

2）卡巴拉汀（rivastigmine）：属氨基甲酸类，能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。其半衰期约为10小时，达峰时间为0.5～2小时。该药的推荐剂量为6～12mg/d。临床试验表明，疗效与剂量相关，日剂量大于6mg时，其临床疗效较为肯定，但高剂量治疗时，不良反应也相应增多。

3）石杉碱甲（huperzine A）：由中国研发的胆碱酯酶抑制剂，系从石杉科植物千层塔中提取的生物碱。常用剂量是0.2～0.4mg/d。不良反应相对较少，包括头晕、纳差、心动过缓。大剂量时可引起恶心和肌肉震颤等。

（2）谷氨酸受体拮抗剂——美金刚：作用于大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）的拮抗剂。当谷氨酸以病理性过量释放时，美金刚可减少谷氨酸的神经毒性作用，当谷氨酸释放过少时，盐酸美金刚可以改善记忆过程所必需的谷氨酸的传递。用法是第1周每日5mg，第2周每日10mg，第3周每日15mg，第4周每日20mg，分2次服用。维持量为每次10mg，每日2次。

2.精神行为症状的治疗

3.社会心理治疗

社会心理治疗的目的主要是尽可能维持患者的认知和社会生活功能，同时保证患者的安全和舒适。主要内容是帮助患者家属决定患者是住院治疗还是家庭治疗或日间护理等；帮助家属采取适当的措施以防患者自杀、冲动攻击和“徘徊”（wandering）等，以保证患者的安全。帮助家属解决有关法律问题如遗嘱能力及其他行为能力问题。社会治疗很重要的方面是告知有关疾病的知识，包括临床表现、治疗方法、疗效、病情的发展和预后转归等，使家属心中有数，同时让家属或照料者知晓基本的护理原则。

肖世富教授
医学博士，主任医师、教授、博士生导师。现任上海市精神卫生中心（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）老年精神疾病诊治中心主任兼科主任，上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心主任。

学术兼职：中国医师协会老年医学医师分会副会长，中国老年痴呆及相关病协会副主任委员，中国心理卫生协会心理评估专业委员会副主任委员，中国微循环学会神经变性病专业委员会常委，中国老年保健研究会老年认知与心理疾病分会常委，中国残疾人康复协会心理康复专业委员会常委，中华老年医学会教育委员会委员。中国老年学会老年医学专家委员会委员，中华神经科学会痴呆与认知障碍学组委员，中国神经科医师分会认知障碍学组委员。国家药审中心评审专家，卫生部医学科技发展研究中心临床医学专家委员会委员。上海市老年医学医师分会副会长，上海市神经科学学会理事，上海市老年医学会委员，上海市老年学会委员，上海市老年保健专家委员会委员，上海市高级职称评审委员会评审专家。担任多本中外专业杂志的副主编或编委。

科研：主持国家和省部级科研项目10余项，国内外合作课题20余项。国内外发表论文200余篇，主编和参编专著30余本。

获奖与荣誉：国务院特殊津贴；全国优秀精神科医师；入选首批上海市医学跨世纪学科带头人百人计划；上海市卫生系统银蛇奖；上海市卫生系统先进工作者；获教育部科技进步一等奖1次；上海市科技进步二等奖2次；上海市医学科技三等奖1次；WHO中国神经科学优秀论文奖、全国中青年优秀医学论文奖、中华精神科学会优秀论文奖等国内外各级优秀论文奖10余次。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：肖世富教授，上海市精神卫生中心老年精神疾病诊治中心主任兼科主任；许桦
编辑：环球医学资讯常路