脑卒中（stroke）是我国乃至世界上多数国家重点防控的重大疾病。幸存的脑卒中患者中55%～75%都有不同程度的功能障碍，其中80%出现运动功能受损。所以，脑卒中运动康复在其防治中具有重要地位和作用。

一、定义或术语

脑卒中又称脑血管意外（cerebralvascular accident，CVA），是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑引起脑组织损伤性疾病，表现为局限性或广泛性的脑功能障碍，是一种急性脑血管疾病。脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，包括缺血性和出血性脑卒中。

（一）缺血性脑卒中

缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指各种原因引起的局部脑组织供血动脉的血流障碍，导致脑组织缺血缺氧性变性坏死，出现相应的临床神经功能缺失。主要包括脑血栓形成和脑栓塞，前者指脑动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成堵塞血管的卒中；后者指来自于身体其他部位的游走栓子堵塞血管造成的卒中。

（二）出血性卒中

出血性卒中（acute hemorrhagic stroke，AHS）是指非创伤性原因引起的动脉破裂自发性颅内出血，高血压、动静脉畸形、淀粉样血管病及动脉瘤等是常见原因，包括脑出血和蛛网膜下腔出血。前者指脑实质内出血，产生占位效应，压迫脑组织产生神经功能缺损症状；后者指蛛网膜血管破裂出血，流入蛛网膜下腔，产生以脑膜刺激征为主的神经功能缺损。

二、流行病学

脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点。2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万，出血性脑卒中发病率为126.34/10万，≥40岁居民脑卒中患病人数1242万。2016年缺血性卒中年龄标化死亡率为56.9/10万，出血性卒中年龄标化死亡率76.0/10万，较2005年分别下降了22.1%和37.0%，每年因脑卒中死亡196万人，幸存者增加。首次脑卒中后1年的复发率高达17.1%。脑卒中住院花费逐年增长，对患者家庭及社会带来了极大的负担。我国脑卒中防治仍面临巨大挑战。

三、病因和康复机理

脑卒中的基本病因是动脉粥样硬化、脑动脉瘤或血管畸形等。脑卒中的危险因素是防控重点，包括：①不可干预因素：年龄、性别、种族和家族遗传性等，衰老、男性、非裔美国人和有家族史者更易罹患脑卒中；②可干预因素：高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病、吸烟、饮酒、不健康饮食、腹型肥胖、体力活动不足和心理因素等10项危险因素可解释全球90.7%的脑卒中和我国94.3%的脑卒中，说明生活方式因素和慢性病是脑卒中更为重要的致病危险因素。

脑卒中运动康复机制：脑可塑性是指在内外环境的刺激作用下，大脑改变其结构与功能的适应能力。大量研究提示，脑卒中运动康复的主要机制是增加脑可塑性改变，从细胞分子生物学、突触、大脑皮层组织及各级脑中枢等多层面都显示出正确、多量、有益的运动刺激在改善功能的同时对脑源性神经生长因子、突触结构与效率，皮层间功能重组和各级脑中枢网络的协调等方面产生了积极影响。脑保护作用是指使用各种治疗措施减少脑组织损伤和坏死，尽可能保留脑的结构和功能的作用。近年来研究表明，运动训练和某些神经刺激辅助康复技术具有减少脑组织炎症反应和有害自由基水平，减轻血脑屏障功能损伤，增加血管再生等作用，保护脑卒中后避免受到更大伤害的作用。

四、功能障碍分类

脑卒中后可出现各种功能障碍，临床表现复杂。由于受损血管、病变部位、病变大小和病灶性质的不同，临床表现各有不同，主要有：①意识障碍，如情感淡漠、谵妄或嗜睡、昏迷等症状，丧失对环境及自我认识、辨别和判断能力。②运动障碍，表现为一侧或双侧身体自主活动能力丧失或下降，可伴有肌张力异常、共济失调、平衡障碍、步态异常等。③感觉障碍，常有痛、温、轻触觉等浅感觉减退、消失、过敏或异常；运动觉、位置觉、方向觉等本体感觉缺失或异常；重力觉、实体觉和两点辨别觉等实体感觉丧失；同侧偏盲、斜视等视觉障碍等。④吞咽障碍，表现为吞咽困难、饮水呛咳、流涎或者吞咽失用，导致脱水、营养不良和反复吸入性肺炎。⑤知觉障碍，可有失认和失用症，常见左侧空间忽略。⑥言语障碍，表现为失语症、构音障碍和言语失用，失语症中包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名不能、失读症和失写症等。构音障碍包括肌无力、肌紧张、协调障碍和共济失调型构音障碍。⑦认识障碍，表现为注意力不集中、记忆力下降，判断、推理、逻辑分析、运算等抽象思维能力下降，时间、地点、人物定向障碍等。⑧心理精神障碍，抑郁、焦虑、人格异常、哭笑反常等表现。⑨大小便控制障碍、植物神经功能异常、性功能障碍等。⑩继发性功能障碍，包括压疮、关节挛缩、深静脉血栓形成、感染、肩手综合征等。所有这些问题都是脑卒中防治和康复的重要内容。

五、康复功能评定

康复功能评定是对病、伤、残患者的功能状况进行定性和定量描述，并对其结果做出合理解释的过程。它是通过收集患者的病史和相关信息，使用适宜的方法有效准确地评定功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度、预后以及制定康复治疗计划和评定疗效的过程。本节重点介绍运动康复及相关功能评估。

（一）Brunnstrom偏瘫运动功能评估法
该方法将脑卒中偏瘫侧运动功能恢复分为6期，分别是：1期患者无随意运动；2期患者开始出现随意运动，并能引出联合反应和共同运动；3期患者肌张力显著增高，以共同运动为主；4期患者肌张力开始下降，出现部分分离运动；5期患者肌张力逐渐恢复，肌群间协调更好，开始出现精细运动；6期患者运动能力接近正常，但其运动速度和精确性比健侧差。

（二）Fugl-Meyer评定法
主要包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，可以比较全面地反映运动及相关功能是否受损及受损程度；该方法分级为3级（0，1，2分），总计在0～226分间；分数越高，表示其功能越好；其中运动功能积分共100分，包括上肢、腕手功能评估共66分，下肢共34分，分数越高，功能越好。

（三）症状限制性运动试验
该方法旨在评估患者的峰摄氧量水平和安全运动界限，以便了解患者的有氧耐力，精准地指导制订运动处方。通常选用递增负荷功率自行车运动试验或跑台运动试验，亚极量运动试验也是常用的方法。试验前需要排除运动测试禁忌证，如血压过高，严重心肌缺血，严重心律失常和血管夹层动脉瘤等。

（四）6min步行能力测定
该方法主要是评估患者在6min内的步行距离，间接反映患者的有氧耐力、平衡功能和肌肉痉挛等情况。

（五）增量桥式运动测试
该方法评估那些极其虚弱的脑卒中患者的运动耐力，以每分钟做桥式运动的次数衡量运动耐力。

（六）其他功能评定
平衡功能采用三级平衡检测法、Berg平衡量表或平衡仪进行评定；肌张力评定采用改良Ashworth评定法；日常生活能力评定采用改良Barthel指数（MBI）和功能性独立评定（FIM）；感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理障碍评定等可用量表和实值测量来进行。

六、运动康复方法

（一）脑卒中的康复目标与时机

1.康复目标　采用有效的措施预防脑卒中后并发症，如压疮、关节挛缩、深静脉血栓形成、泌尿系感染、肩手综合征等，改善功能，如运动、感觉、言语、认知等，提高患者的日常生活能力，改善患者的生存质量，降低脑卒中患病危险因素，减少复发。

2.康复时机　脑卒中早期康复减轻残疾程度，提高患者的生存质量已经得到公认。但关于脑卒中康复治疗开始的最佳时机尚无统一定论。对于不同的功能障碍，早期康复的效果会有所不同。一项多中心研究表明脑卒中发病后24h开始进行康复是安全有效可行的，可以促进患者的移动能力恢复，但一项综述研究显示，中风后24～48h内早期运动康复是有害的，而2周内开始康复是有益的。国内普遍认可患者生命体征稳定后48h后开始康复治疗是安全的。

（二）基本原则

①早期进行康复；②全面评估指导制订康复治疗计划，循序渐进；③患者主动参与；④积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防。

（三）运动康复训练方法及效果

运动功能康复训练的方法包括肌力训练、神经生理学疗法、强制性运动疗法、减重步行训练、镜像疗法、非侵入性脑刺激辅助训练、虚拟现实辅助训练、机器人辅助训练等。各种方案都有其理论基础和临床应用，在脑卒中运动康复治疗中，没有证据表明哪一种方法优于其他方法。总体上，90%脑卒中患者可以恢复步行，仅有大约40%患者上肢功能获得较好恢复。

1.神经生理学疗法　该疗法是依据神经发育理论按照神经肌肉发育规律，对脑卒中运动功能进行训练，抑制痉挛、增加功能性运动活动和神经控制，从而达到促进运动功能恢复的方法，是脑卒中运动康复的基本方法，它包括Bobath疗法、PNF训练技术、Rood疗法、引导式教育、运动再学习等。在此基础上进一步发展了重复性运动训练等延伸方法。研究表明这些方法都可减少脑卒中患者合并症和促进功能恢复及日常生活自理。

2.肌力训练　脑卒中后肌无力和肌痉挛共存，肌力训练已经成为脑卒中患者康复计划的重要组成部分，但训练时要注意方式方法，不要诱发肌痉挛。荟萃分析显示，急慢性脑卒中患者进行肌力训练可增加肌肉力量，改善移动能力而不加重痉挛。水中力量训练也可以增加下肢肌力，增加屈伸肌间的协调，这些研究说明肌力训练能有效地改善脑卒中患者的运动能力。

3.强制性运动疗法　通过限制健侧上肢活动，对患肢进行大量的、重复的、针对性的日常生活活动能力的训练方法，以达到促进使用和强化训练患肢的目的。研究发现，经过0.5～7h/d，3～6d/w，共1～10w的强制性运动治疗可以显著改善患者偏瘫侧上肢的运动功能和日常活动能力，且具有持续效应。说明了强制性运动疗法对脑卒中早期和恢复后期患者上肢运动功能的恢复起到了积极的作用。

4.镜像疗法　镜像疗法也称运动观察疗法，是将镜子矢状位立于受试者前面，双手分别置于镜子的两侧，受试者通过镜子观察健侧上肢的运动，诱发患侧肢体利用镜像神经元机制产生相应活动。最新的系统回顾研究发现，镜像训练方案能有效地改善急慢性脑卒中患者的上肢运动功能。

5.减重步行训练　是指通过器械悬吊的方式，部分减轻患者体重对下肢的负担，以帮助患者进行早期安全步行训练的方法。荟萃分析表明，减重步行训练能显著提高脑卒中患者的最大步行距离和脑卒中患者的髋关节屈伸角度，改善步行质量，说明减重步行训练在一定程度上对脑卒中患者是有帮助的。

6.机器人辅助训练　该训练方法可以智能化定时、定量、有效和可重复地对患者进行训练，实现训练方案及康复评估参数标准化。上肢康复辅助训练系统，可以通过前臂支撑器补偿患者手臂的部分重量，增强残留的功能和神经肌肉控制，从而进行主动运动；下肢康复辅助训练系统通过模拟正常的步行运动学规律，强化外周深浅感觉输入刺激，能有效地促进脑卒中患者步行能力的恢复。机器人辅助训练还可与功能性电刺激联合使用，增强疗效。荟萃分析和系统回顾研究发现，机器人辅助康复对改善急性和慢性脑卒中患者上肢运动功能更为有效，在肌肉张力和日常生活能力方面没有观察到显著的改善。因此表明机器人辅助运动康复可应用于早期和恢复后期脑卒中患者。

7.有氧锻炼运动处方　脑卒中患者在住院期约有76%的时间都处于卧床和静坐的状态，只有23%时间在进行康复，绝大多数病人的训练强度在20%HRmax储备，时间短暂，达到60%～90%HRmax强度的运动仅为1～4min，仅有1/4患者可达到40%～80%HRmax储备运动10min的标准，因此，脑卒中患者有氧耐力锻炼亟待加强。研究显示，住院期间在标准脑卒中康复中加入30min/d，50%～70%峰功率，3天/w的靠背式踏车有氧运动，可显著增加患者6min步行距离。脑卒中患者目前主要采用低强度跑台行走、平地行走、蹬功率自行车、减重步行等有氧运动锻炼方式，20～60min/次，3～5次/w，运动前不需做运动试验。如果患者采取中等强度运动康复效果还可进一步提高，但在运动前提倡进行运动试验测试最大有氧耐力，这样可以精准开具运动处方，但目前运动试验率仅为2%。

高强度间歇运动训练也逐渐引入脑卒中患者有氧耐力锻炼中，它是高强度活动与恢复性运动交替进行的训练方式，两者之间的比例可多样调配组合成不同的训练方案以适应患者病情。研究显示，脑卒中后对具有行走能力的恢复较好患者实施高强度间歇运动训练方案后，有氧耐力增强，行走能力增加，但还需进一步深入研究。总之，脑卒中患者接受有氧训练可以不同程度地提高步行能力、步速、步行效率、下肢肌肉力量，增加脑激活，改善认知，改善脑卒中各项危险因素。

8.运动康复注意事项　对于脑卒中患者来说，上述恢复运动功能的方法都是安全有效的，但在治疗过程中还需要根据具体情况制定个体化方案，综合应用上述多种技术来提高康复治疗效果。如果脑卒中患者存在多种功能障碍，在进行运动功能康复的同时，还应进行其他功能障碍的康复；预防脑卒中后可能发生的并发症，如压疮、关节挛缩、深静脉血栓形成、泌尿系感染、肩手综合征等也很关键，尤其是在脑卒中早期康复中要格外加以重视。

七、脑卒中的二级预防

脑卒中的二级预防主要是针对高危人群进行相关的健康知识宣传普及，采取有力措施降低危险因素。

1.健康宣教，改变静坐少动、多食肥胖、滥用保健品的不健康生活方式，加强对健康平衡饮食、规律的体育活动、减重降脂、稳定血压和合理保健等的健康教育，预防脑卒中的发病危险因素。

2.利用药物控制脑卒中的危险因素，如高血压、高血糖、高血脂以及心脏病等，使病情稳定，减少复发。

来源：《体育保健康复指南》

作者简介：黄力平，天津体育学院运动康复治疗学教学团队团队带头人，拥有丰富的运动健康教学实践与研究成果。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：黄力平教授，天津体育学院
编辑：环球医学资讯常路