患者，男性，60岁。

主诉：尿检异常2个月，间断发热1个月。

现病史：患者于2个月前体检查尿常规：隐血＋＋＋，蛋白质＋＋＋，当时血肌酐达115μmol／L，给予虫草等中成药治疗。1个月前患者间断出现发热、恶寒，伴有数次肉眼血尿，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，服用维C 银翘片后汗出好转，自诉共发作4次，期间测血压升高（具体不详），未服药，曾查肌酐300μmol／L。

既往史：3年前于我院确诊为2 型糖尿病，口服药物降糖，空腹血糖控制在5～7mmol／L，餐后血糖控制在9～13mmol／L。

体格检查：杵状指，双下肢轻度水肿，余未见异常。

院内观察

尿常规：隐血＋＋，蛋白质＋＋，24 尿蛋白定量5631.6mg，尿红细胞相差显微镜示红细胞计数个＞10万，异常红细胞占80%。生化系列：尿素氮25.71mmol／L，肌酐581.5μmol／L，血沉125mm／h，C 反应蛋白103.2mg／L，血浆白蛋白25.6g／L，球蛋白37.2g／L。p‐ANCA 阳性。便常规、尿本周蛋白、乙肝五项、丙肝抗体、ANA 及ENA 谱未见异常。心电图示窦性心律，ST 段改变。胸片示两肺间质性改变；胸部CT 提示两肺间质性炎症；B 超两肾未见明显异常。眼底检查示眼底动脉硬化2 级，无出血改变。入院后行肾穿刺活检术，病理提示10个小球，2个硬化，其余系膜细胞轻中度增生伴基质中度增多，个别节段血管袢呈纤维素样坏死，少数小球伴混合性新月体形成，肾小管有较多呈小片状坏死萎缩伴小管周围间质较多量炎症细胞（有较多中性粒细胞及浆细胞伴有少量的嗜酸性粒细胞）浸润，免疫荧光IgG 阴性、IgA 阴性、IgM 阴性、C1q 阴性、C3 阳性（＋）、C4 阴性、Fb 阴性。

诊断：①显微镜下多血管炎；②2型糖尿病。

治疗及转归

给予甲泼尼龙冲击5次，并以甲泼尼龙52mg 每天一次口服维持3个月，后逐渐减量，同时静脉点滴环磷酰胺，并予以控制血压、降糖等对症支持治疗。肾功能好转：尿素氮10.30mmol／L，肌酐147.8μmol／L，多次复查ANCA 阴性，CT 提示间质性肺炎，1年后予以吗替麦考酚酯维持缓解，肌酐维持在250μmol／L 左右。

讨论

（一）MPA 的临床特点

显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）是一种系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病［1］。该病主要侵犯小血管，包括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和（或）中型动脉，故需与结节性多动脉炎相鉴别。免疫病理检查特征是血管壁无或只有少量免疫复合物沉积。可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，但肺毛细血管炎也很常见。Guil evin等统计85例MPA 病变发生率依次为肾脏78.8%，体重下降72.9%，皮肤损害62.4%，发热55.3%，神经炎57.6%，关节痛50.6%，肌痛48.2%，高血压34.1%，胃肠道损害30.6%，肺损害24.7%，心力衰竭17.6%［2］。

典型的临床表现为急进性肾小球肾炎和肺泡出血［3］，其他症状与结节性多动脉炎相似，隶属于ANCA 相关性血管炎，75%～80%的患者p‐ANCA 或MPO‐ANCA 的阳性。治疗方面患者无预后不良因素时可单独应用糖皮质激素，如治疗失败则加用免疫抑制剂。如果存在一个或一个以上预后不良因素则需要联合治疗，主要药物是环磷酰胺，而对于严重肺肾综合征者需要血浆置换，缓解后可使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤来维持，应用这个方案缓解率达75%～80%以上，5年的复发率30%，生物制剂治疗的效果正在评估中。

（二）该患者的临床特点

1﹒间质性肺炎出现于明显的肾脏损害之前 患者入院后查体有杵状指，超声心动图未见明显异常。CT 提示间质性肺炎，而肾脏严重损害稍滞后，提示该患者最初以肺间质损伤为主。

MPA 胸部影像学表现可以形式多样，例如可以呈弥漫性、双侧的毛玻璃样和实变阴影，此影像学表现主要与肺泡内出血和肺小血管炎症有关，肺活检病理见肺泡腔内出血，肺泡腔内有大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。当弥漫性肺泡出血时，可以表现为双侧肺门的蝶形阴影而类似于急性肺水肿的征象。另外，文献报道［4］，MPA 患者还可以肺间质纤维化为首发表现，影像学表现为典型的蜂窝肺。由于肺部影像学改变形式多样，肺活检尚不能普及，如果早期以肺损伤为主要表现时，临床易误诊。

同时ANCA 相关性血管炎的临床表现早期可以很不典型，脏器损伤的顺序可能是有先后的，需要进一步研究ANCA 相关性血管炎脏器损害的发生发展规律。

2﹒糖尿病肾病和系统性血管炎相关性肾损害的鉴别 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿时大多可诊断为糖尿病肾病。但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病［5］：①无糖尿病视网膜病变；②肾小球滤过率很低或迅速降低；③蛋白尿急剧增多或肾病综合征；④顽固性高血压；⑤尿沉渣活动表现；⑥其他系统性疾病的症状或体征；⑦血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

患者既往有糖尿病病史，但由于有急性肾功能不全的临床表现，且肾脏损害与糖尿病的眼底病变不平行，进一步肾穿刺后而明确诊断。

参考文献

［1］显微镜下多血管炎诊治指南（草案）﹒中华风湿病学杂志﹒2004，9（8）：564‐566﹒

［2］Guil evin L，Durand‐Gasselin B，Ceval os R，et al .Microscopic polyangi itis：clinical and laboratory findings in eighty‐five patients .Arthritis Rheum，1999，42（3）：421‐430 .

［3］Pagnoux C，Guilpain P，Guil evin L .Microscopic polyangi tis .Presse Med，2007，36（5 Pt 2）：895‐901 .

［4］Eschun GM，Mink SN，Shar ma S.Pul monary interstitial fibrosis as a pres enting manifestation in perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antibody microscopic polyangi tis .Chest，2003，123（1）：297‐301 .

［5］KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommenda tions for Diabetes and Chronic Kidney Disease.AmJ Kidney Dis，2007，49（2 Suppl 2）：12‐154 .

（毕礼明 朱冬云）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：49-55
出版：人民卫生出版社