74岁男性，因“咳嗽咳痰伴发热2周”入院。门诊曾考虑肺部感染，经抗感染治疗，症状缓解，但肺部CT显示两肺纹理增多，双肺多发斑块实变影，右肺上叶及左肺下叶为重，患者为明确病因入院。该患者所患何病？如何治疗？

【病例简介】

患者男性，74岁。因“咳嗽咳痰伴发热2周”入院。患者两周前无明显诱因下出现高热，最高到39℃，伴有咳嗽，咳痰。无明显刺激性干咳、胸闷、活动后气促症状，痰液白色黏稠，门诊考虑肺部感染，经抗感染治疗，症状缓解，现患者体温正常，少许咳嗽咳痰。2017年5月4日肺部CT显示：两肺纹理增多，双肺多发斑块实变影，右肺上叶及左肺下叶为重，患者为明确病因，收入我科。患病以来患者精神好，胃纳可，睡眠好，大小便正常，体重无明显下降。

入院查体：

T 36.5℃，P 84次/min，R 14次/min，BP 138/77mmHg。神志清楚，步入病房，全身皮肤黏膜未见异常，全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀。胸廓对称无畸形，触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率84次/min，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

既往史及个人史：

有高血压病史20年，平日服用氨氯地平降压，血压控制良好。有鼻炎病史多年，近两年反复使用液状石蜡滴鼻剂。否认吸烟史。

辅助检查：

2017年5月4日肺部CT显示：两肺纹理增多，双肺多发斑片实变影，右肺上叶及左肺下叶为重（图1）。

图1 胸部CT表现：双肺多发斑块实变影，右肺上叶及左肺下叶为重

2017年5月5日肺功能检查：总呼吸道阻力增加，轻度混合性通气功能障碍，小气道轻度陷闭，吸气肌肌力减退，呼气肌肌力减退，呼吸中枢驱动力增加，肺弥散功能轻度减退。

2017年5月8日心脏超声：静息状态下左室各节段收缩活动未见明显异常，各瓣膜不增厚，肺动脉血流图未见异常，左心收缩舒张功能异常，EF值66%。

初步诊断：

肺部阴影：感染可能

【病例解析】

问题1：该患双肺多发肺部病变需考虑哪些疾病？

1.肺结核

多有结核接触史，常有低热、盗汗等结核中毒症状，多发于20～40岁青壮年，好发于双上肺尖段及后段，其次为下叶背段。影像学显示结核球边缘光滑，有完整纤维包膜，常为单发，洞壁较厚，内壁光滑、外壁清楚。X线表现多种多样，可有空洞、钙化、增殖性病灶，痰涂片或支气管灌洗可见抗酸杆菌阳性，T-SPOT试验阳性。该患者老年男性，否认既往有结核史，无明显反复低热、盗汗症状，影像学检查不属于典型的肺结核多发部位，可进一步行T-SPOT试验、ESR检查、痰找抗酸杆菌检查、支气管镜灌洗液检查等明确诊断。

2.肺炎

可表现为双肺多发实变或磨玻璃影，边缘一般较模糊。经过抗感染治疗后可较快吸收消散。本患者为老年男性，有高热、咳嗽咳痰症状，门诊考虑肺部感染，经抗感染治疗后体温平。2017年5月4日胸部CT平扫：双肺多发斑片实变影，需考虑肺部细菌感染性病变可能。

3.隐源性机化性肺炎

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）属于特发性间质性肺炎（IIPs）中的一种类型。病因不明，发病年龄以50～60岁为多，与吸烟无关。病程多在2～6个月以内，2/5的患者发病有类似流感的症状，如咳嗽、发热、周身不适、乏力和体重减轻等。常有吸气末的爆裂音。常规试验检查无特异。肺功能主要表现为限制性通气障碍。高分辨CT显示肺部斑片状肺泡腔内实变、毛玻璃影、小结节阴影和支气管壁的增厚和扩张，主要分布在肺周围，尤其是肺下野，复发性和游走性阴影常见。大多数患者对激素有较好的反应。本例中患者急性起病，起病初有发热，咳嗽咳痰症状，CT显示双肺多发性斑片状阴影。结合患者症状及影像学表现，亦需考虑隐源性机化性肺炎。

问题2：该患者如何明确诊断？

2017年5月4日患者第一次入院后完善相关检查，查（2017-05-05）血沉：74mm/h↑，余血常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤标志物：未见明显异常，呼吸道病原体九联检阴性，T-SPOT、PCT和真菌G试验等：均正常。

于2017年5月5日行支气管镜检查，于左下叶基底段及背段予以灌洗，灌洗液细菌学、抗酸染色涂片及真菌涂片均阴性。

治疗上给予哌拉西林他唑巴坦4.5g/次，2次/d，静脉滴注；左氧氟沙星0.6g/d，静脉滴注，抗感染治疗，氨溴索化痰加强对症支持治疗。患者体温平，咳嗽咳痰症状好转，暂予出院，嘱患者出院后继续口服头孢克肟、左氧氟沙星抗感染，1个月后复查胸部CT。

患者于2017年6月7日复查肺部CT显示：双肺多发实变影，同2017年5月4日大致相仿。肺部阴影无明显吸收（图2）。以上提示常规抗感染治疗无效，应考虑肺感染因素导致的双肺病变。为进一步明确诊断，于2017年6月9日行CT引导下经皮肺穿刺，病理提示类脂质性肺炎。

图2 胸部CT平扫：双肺多发实变影，同2017年5月4日比较病灶吸收不明显

回顾病史，患者有反复使用液状石蜡滴鼻病史，结合病理学表现（图3），患者最终诊断明确。

图3 肺泡内充满富含脂质的泡沫样组织细胞，肺泡间隔增厚（HE，×400）

最终诊断：

外源性类脂质性肺炎

问题3：该患者如何治疗？

类脂质性肺炎是一种慢性间质性肺炎，临床上较为少见，是由于机体针对脂类物质在肺内的异常沉积所发生的慢性炎症反应。治疗上，首先应减少或避免诱发因素，部分病例可采用激素治疗。

问题4：该疾病诊断的关键是什么？

类脂质肺炎分为内源性类脂质肺炎和外源性类脂质肺炎。

对于内源性类脂质肺炎，我们需仔细询问患者有无如骨折、肺癌、错构瘤、脂肪瘤等疾病史，或者伴发于其他疾病如肺结核、肺部分枝杆菌感染、呼吸衰竭、肺心病、高血钙等。对于外源性类脂质肺炎，我们应关注有无误吸的危险因素和证据。误吸的危险因素包括：高龄老人，常在脑血管病后、吞咽困难、咳嗽反射减弱、饮水或进食后呛咳，牙周病，建立人工气道、管饲食物、灌肠等医源性因素、胃食管反流或在发生呕吐、昏迷、癫痫大发作、醉酒等情况后。

因此，对于类脂质肺炎疾病的诊疗，病史（尤其是油脂类物质接触及误吸史）至关重要，追问病史可以让问题很快水落石出。但是也有部分患者误吸量少，误吸后数月甚至数年之久才因肺部不适或肺部阴影就诊，经反复追问也不一定能获知误吸史，此时需要经皮肺活检，经支气管镜肺活检或开胸肺活检组织病理学检查方能确诊。

【治疗】

本例患者予以泼尼松口服治疗，同时嘱其慎用滴鼻剂。

【随访】

患者体温平，临床症状好转，2017年8月4日复查胸部CT提示病灶较前有所吸收、变淡（图4）。

图4 复查胸部CT平扫：双肺多发阴影，同2017年5月4日比较病灶明显吸收

【病例点评】

1.类脂质肺炎临床上并不多见。本病呈慢性经过，缺乏典型的、特异性的临床表现，一般抗感染治疗效果往往不佳，且易复发。绝大多数患者白细胞增高，胸部影像学表现多种多样，病灶部位尤以右肺中叶和下叶基底段为多见。早期可出现肺部渗出、斑片状影、磨玻璃影、铺路石征和胸腔积液。易误诊为肺癌、肺结核及肺部慢性炎症等疾病。临床医生应提高对此类疾病的警惕，若单纯抗感染效果不佳的肺部团块影患者，需尽早行气管镜、肺穿刺等有创检查取病理以明确诊断。类脂性肺炎的主要病理所见是富含脂质的巨噬细胞、大量胆固醇结晶、慢性炎症和纤维化形成。

2.病史是诊断外源性类脂质性肺炎的重要依据，目前虽然有高分辨率CT，但是如果未能得到病人准确的病史，诊断类脂质性肺炎是比较困难的，大多数病人最后以活检/手术的方式送病理得出结论。我们需要提高对此类疾病的认识，提高问诊技巧，减少临床误诊和漏诊。

参考文献
[1]NAKASHIMA S，ISHIMATSU Y，HARA S，et al.Exogenous lipoid pneumonia successfully treated with bronchoscopic segmental lavage therapy[J].Respiratory Care，2015，60（1）：1-5.

知识来源
人卫知识数字服务体系