51岁女性，因阵发性胸闷、胸痛、心悸4年，加重2天入院，考虑为急性心肌梗死可能性大；急行冠状动脉造影，左、右冠状动脉未见明显狭窄，以“胸痛待查”收住院。 如何诊治？

一、病情摘要

1.基本情况
女性患者，51岁，以“阵发性胸闷、胸痛、心悸4年，加重2天”为主诉，于2012年2月入院。4年前，患者反复出现阵发性胸闷、胸痛（为胸骨后疼痛，范围约手掌大小，程度中等），每次持续数分钟至半小时不等，症状可自行缓解，胸闷痛发作时常伴阵发性心悸，有时伴乏力、冷汗，症状1～2个月发作1次。1年前，患者就诊于本市某医院，查心电图正常，心脏彩超大致正常，冠状动脉造影未见异常，心腔内电生理检查未诱发心动过速，考虑为冠状动脉痉挛可能、心脏神经症，后不规则服用抗血小板药物。本次入院前2天，患者胸闷、胸痛、心悸再发并有加重（2天内发作6次），伴呕吐1次，感乏力、冷汗、头晕。入院前20小时，患者于当地医院就诊，查肌钙蛋白0.11ng/L，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波深倒置，V2～V4导联QTU融合，QTc间期520ms；10小时前复查肌钙蛋白1.43ng/L，考虑为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）可能，予阿司匹林300mg口服、氯吡格雷300mg口服、达肝素钠注射液5000U皮下注射，并转送我院。我院急诊查肌钙蛋白2.10ng/L，NT-proBNP 3771pg/ml，CK 1379IU/L，CK-MB 50IU/L，血常规及血凝正常，肾功能、电解质正常；头颅CT未见异常；心电图显示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波深倒置，V2～V4导联QTU融合，QTc间期668ms，考虑为急性心肌梗死可能性大；急行冠状动脉造影，左、右冠状动脉未见明显狭窄；以“胸痛待查”收住院。
患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、肿瘤病史，否认家族遗传性疾病史。

2.入院查体
体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸16次/min，血压138/80mmHg。神志清楚，皮肤无潮湿，全身皮肤、黏膜无黄染，颈静脉无怒张，甲状腺未触及，双肺呼吸音清晰，未闻干、湿啰音，心率72次/min，心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹平软，肝、脾未触及，双下肢无凹陷性水肿。

3.初步诊断
①胸痛，原因待查（ACS可能）；②QT间期延长，原因待查。

二、诊治过程

（一）病例特点

1.一般情况 患者为中年女性，急性起病，既往身体健康。
2.主要症状和体征 反复胸闷痛、心悸发作，症状类似冠心病、心绞痛表现。
3.辅助检查 两次发病时急查心肌酶学指标，均升高，提示存在心肌损伤；胸痛发作时心电图表现为T波深倒置、QT间期延长，提示心肌缺血可能；两次冠状动脉造影均未见异常。
4.治疗反应 经抗血小板药物等治疗，症状仍反复发作。

（二）鉴别诊断思路

患者两次急性胸闷痛发病的临床过程酷似急性心肌梗死表现（典型胸痛、心电图变化、心肌酶学指标升高），有明确急性心肌损害，但两次发病时冠状动脉造影均未见明显异常，不支持急性心肌梗死诊断，需对急性胸痛病因进行鉴别诊断。冠状动脉造影正常的急性胸痛常见病因有：①心源性胸痛，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、肥厚型心肌病、肺动脉高压、急性心包炎、急性心肌炎、主动脉夹层、主动脉狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、左心室肥厚、冠状动脉微血管功能紊乱；②呼吸系统疾病，如气胸、肺栓塞、纵隔病变、肺炎、胸膜炎；③神经系统疾病，如肋间神经痛、带状疱疹、颈椎病；④消化系统疾病，如胃食管反流、食管痉挛、膈下病变、胰腺炎；⑤其他少见疾病，如内分泌疾病、风湿免疫疾病等。

（三）诊治措施

1.入院后常规检查
-血、尿、粪便常规正常。
-血生化全套：钾4.7mmol/L，钠142mmol/L，氯104mmol/L，肌酐59μmol/L，BUN 5.5mmol/L，TG 1.18mmol/L，总胆固醇（total cholesterol，TC）6.25mmol/L，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）3.61mmol/L，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）1.92mmol/L，谷氨酸丙酮酸转氨酶（glutamate pyruvate transaminase，GPT）23IU/L，谷氨酸草酰乙酸转氨酶（glutamate oxaloacetate transaminase，GOT）37IU/L，CK 934IU/L，CK-MB 20IU/L，GLU 7.38mmol/L。
-床边X线胸部检查：双肺纹理增多、增粗、模糊，左心缘饱满。
-心脏彩超：各腔结构未见明显变化，左心室舒张功能减退，EF 60.1%。

2.入院后其他检查及治疗
患者入院后生命体征平稳，查肌钙蛋白、心肌酶学指标逐步下降至正常，但仍每天发作轻度胸闷痛1～3次伴心悸。胸痛发作时心率稍快（75～85次/min），发作时间长短不一，血压正常；床边心电图显示QRS波时有增宽，T波深倒置，QT间期延长（图1）。胸痛未发作时，心电图大致正常。

图1 胸痛发作时心电图表现

T波深倒置，QT间期延长，QTc间期600ms

通过分析冠状动脉造影正常胸痛的各种病因，结合患者胸痛发作时QT间期延长的特点，考虑其病因有微血管病性心绞痛、阵发性冠状动脉痉挛或儿茶酚胺相关性心脏损害可能。明确儿茶酚胺相关性心脏损害诊断，需要注意排查嗜铬细胞瘤，因此做以下检查。
-肾上腺素水平检查：胸痛未发作时，血去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）0.039ng/ml（0.29±0.09ng/ml），肾上腺素（epinephrine，E）0.255ng/ml（0.08±0.06ng/ml）；胸痛发作时，血NE 0.075ng/ml（0.29±0.09ng/ml），E 0.234ng/ml（0.08±0.06ng/ml）。
-全腹彩超：肝内多发无回声区，可能为囊肿；右上腹见实性占位病变，性质待定，可能为肾上腺来源（图2）。
-肾上腺磁共振（magneticresonance，MR）平扫+增强：右肾上腺区肿瘤，为嗜铬细胞瘤可能性大，腺瘤待排除；左肾上腺结节，可能为小腺瘤（图3）。

图2 全腹彩超提示右上腹实性占位病变

图3 肾上腺MR提示右肾上腺区肿瘤

因考虑嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺心肌病可能，加用多沙唑嗪控释片2mg（每晚）口服，逐渐加量至8mg（每天2次），期间患者未再发明显胸闷、胸痛。

术前准备完善后行腹膜后右肾上腺肿瘤切除术，切除右侧肾上腺肿物（大小为5cm×4cm×2cm）。术后病理提示：肿瘤细胞呈巢状或梁状结构，肿瘤与邻近肾上腺之间无真正包膜分开，可见假包膜；肿瘤细胞与正常嗜铬细胞相似（图4）；免疫组化CgA阳性、Syn阳性；支持细胞分布在瘤细胞巢周围，S100蛋白阳性。病理诊断为嗜铬细胞瘤。

图4 肾上腺切除肿物病理

A、B. HE染色，×100；C、D. HE染色，×200

3.最后诊断
①肾上腺嗜铬细胞瘤；②儿茶酚胺心肌病；③获得性长QT间期综合征。
（四）临床转归
术后定期随访2年，患者未再发胸痛、胸闷、心悸，复查心电图大致正常，无QT间期延长、T波改变（图5）。

图5 嗜铬细胞瘤切除术后随访心电图

（五）临床难点

本病例为冠状动脉造影正常的胸痛，胸痛发作时心电图出现明显QT间期延长和T波深倒置。
长QT间期综合征（long QT syndrom，LQTS）特点为QT间期延长、T波异常、U波异常。部分病例可出现尖端扭转性室性心动过速（室速）、晕厥、猝死。本例患者胸痛未发作时QTc间期正常，胸痛发作时多次QTc间期>500ms，符合长QT间期综合征诊断。

长QT间期综合征主要病因可分为先天性和获得性：①先天性长QT间期综合征为遗传性离子通道病，具有儿茶酚胺依赖性。常见先天性长QT间期综合征分为13型（表1）。②获得性长QT间期综合征常见病因有心肌缺血、心室肥厚、低钾血症、低镁血症、低钙血症、颅内疾病、药物影响（表2）、嗜铬细胞瘤。
排除胸痛时QT间期延长常见病因后，考虑本病例可能由儿茶酚胺相关性因素所致，进一步检查发现了嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO），明确心肌损害为儿茶酚胺心肌病。

PHEO是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因儿茶酚胺的释放引起症状。嗜铬细胞瘤常见临床表现如下：①高血压是最常见的临床症状，发生率80%～90%；②可伴有典型的头痛、心悸、多汗“三联征”，发生率在50%以上；③部分患者可能以心肌病、高钙血症、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、视力下降等原因就诊；④有时以急症形式出现，如高血压危象、休克、急性心力衰竭、肺水肿、心肌梗死、严重心律失常、急性肾功能不全、高热等。

表1 先天性长QT间期综合征分型及病变基因

表2 可导致QT间期延长的常见药物

三、点睛析评

嗜铬细胞瘤常以突发高血压、心动过速和出汗为主要临床表现，以其他心律失常及急性心肌梗死为表现的嗜铬细胞瘤发生率较低。对于血压不高，QT间期延长伴胸痛而无晕厥的患者，临床上一般首先考虑为心肌缺血，若排除各种器质性疾病，有时会认为是自主神经失调，不会首先考虑嗜铬细胞瘤。本病例经过认真地排查和临床观察，逐步缩小鉴别诊断范围，最后确定原发病灶为肾上腺嗜铬细胞瘤。

知识来源
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