56岁男性，下咽癌放化疗近1年半，复查发现局部复发，如何治疗？了解诊疗过程，可吸取哪些经验和教训用于临床实践中？

【病例简介】

患者男性，56岁。因下咽癌放化疗近1年半，近期复查发现局部复发于2016年2月18日收住院。患者于2014年5月因咽部疼痛伴咽部异物感半年，声音嘶哑1月余，当地医院治疗无效，后喉镜发现下咽肿物，活检为鳞状细胞癌来本院治疗。门诊经喉镜检查、颈胸部CT检查和病理会诊，确诊为下咽癌右颈淋巴结转移（T4N2bM0）。经头颈多学科综合查房，决定先给予2周期化疗，具体方案为紫杉醇脂质体300mg iv d1+顺铂40mg iv d2～d3，50mg d4+替吉奥60mg po bid d1～d14/q21d周期×2周期。化疗后吞咽疼痛症状消失，但仍声音嘶哑，喉镜发现右梨状窝肿物明显消退，颈胸CT右梨状窝可见软组织肿物，较前好转，右颈淋巴结较前减小；即于2014年8月7日至2014年9月25日行同步放化疗，放疗剂量55Gy/26f，同步化疗2周期：DDP 45mg d1～d3/q21d，放疗50Gy复查喉镜、下咽MR及颈部超声，见肿瘤较前缩小，仍残留，经头颈多学科综合查房决定终止放疗，建议手术治疗。同步放化疗后1个月复查MR：右梨状窝肿物消失，局部放疗后改变；喉镜：右梨状窝表面较前明显变平，黏膜仍肿胀；再次提交头颈综合查房后决定暂时停止手术，密切随诊。2016年1月门诊复查，MR：右梨状窝内侧壁结节状异常信号；喉镜：右梨状窝较前增厚，可疑病变复发；活检病理为鳞状细胞癌；即收入外科拟行手术治疗。患者发病以来，精神尚可，食欲尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。既往体健，吸烟30年，20支/日；频繁饮酒，半斤/次（1斤＝500g）；否认家族肿瘤史。

【影像学及特殊检查】

1.2014年5月21日电子鼻咽喉镜检查

内镜所见：鼻腔进镜顺利。鼻咽部表面光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部基本平整。下咽部右侧梨状窝可见菜花样肿物，病变向下未侵及食管入口，右侧环后区肿胀，可疑侵及。下咽后壁和左侧梨状窝未见明显侵及。病变向前侵及右侧披裂、右侧杓会厌皱襞及右侧室带，达右侧声带上表面。会厌基本完整，左半喉未见侵及。双侧声带表面尚完整，右侧声带固定，左侧声带活动正常（图1）。

内镜诊断：
下咽癌，已有病理。

2.2014年5月13日颈胸部CT

检查所见：右侧梨状窝可见软组织肿物，最大截面约3.8cm×3.0cm，不均匀强化，肿物侵犯右侧会厌披裂皱襞、咽后壁，部分达右侧环后区，向下侵犯右侧喉旁间隙（图2），右侧真假声带增厚，喉室变浅；右侧甲状软骨见骨质破坏、骨密度不均匀增高。右侧颈中下深组、锁骨上区多个肿大淋巴结，大者约1.1cm×1.7cm（图3）。双侧肺气肿，余双肺未见明显结节。纵隔、肺门未见明确肿大淋巴结。

图1 右侧梨状窝见菜花样肿物

图2 肿物侵犯右侧会厌披裂皱襞、咽后壁，部分达右侧环后区，向下侵犯右侧喉旁间隙

图3 右侧颈中下深组、锁骨上区多个肿大淋巴结

影像学诊断：
（1）右侧下咽癌，侵犯范围如上述。
（2）右颈中下深组、锁骨上区多发淋巴结转移。
（3）双侧上颌窦炎症。
（4）肺气肿。

3.2014年5月21日电子胃镜检查

内镜所见：右侧梨状窝隆起型肿物，反复观察食管入口未见明显异常，食管黏膜粗糙且碘染色后呈花斑样改变，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶（活检2块），幽门充血、水肿（图4）。十二指肠球部黏膜充血、粗糙、糜烂，余所见十二指肠未见明显异常。

图4 食管镜、胃镜检查

检查诊断：
（1）右侧梨状窝肿物，建议本院鼻咽喉镜检查。
（2）慢性胃炎，胃窦为著（性质待病理检查），Hp（+）。
（3）食管黏膜粗糙且碘染色后呈花斑样改变，建议密切随诊。
（4）十二指肠炎症，建议对症治疗及治疗后复查。

4.2014年5月25日内镜活检病理

（胃窦）胃黏膜组织呈慢性炎症。

5.2014年7月16日电子鼻咽喉镜检查

内镜所见：鼻腔进镜顺利。鼻咽部表面光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部基本平整。下咽部右侧梨状窝肿物明显消退，右梨状窝肿物变小，黏膜仍显厚（图5）。余下咽部基本平整，未见明显异常。喉部黏膜发黑，右侧喉部组织仍显厚。会厌和左侧喉部基本正常。右侧声带仍固定，左侧声带活动正常。

内镜诊断：
下咽癌化疗后，右侧梨状窝肿物明显消退，右侧梨状窝肿物变小，黏膜仍显厚。

6.2014年7月16日颈胸部CT

“下咽恶性肿瘤2周期化疗后”复查，参阅2014年5月13日颈胸部CT扫描：右侧梨状窝可见软组织肿物，不均匀强化，肿物侵犯右侧会厌披裂皱襞、咽后壁，部分达右侧环后区，向下侵犯右侧喉旁间隙（图6），右侧真假声带增厚，喉室变浅；右侧甲状软骨见骨质破坏、骨密度不均匀增高，病变最厚处约1.3cm，较前减轻，病变部分好转。右侧颈中下深组（图7）、锁骨上区多发肿大淋巴结，部分较前减小，现大者短径约0.9cm。

图5 下咽癌化疗2周期后

图6 下咽肿物体积缩小

图7 颈淋巴结部分缩小

7.2014年7月28日下咽部MRI

“下咽癌2周期化疗后”复查，参阅2014年7月16日颈部CT图像：右侧梨状窝软组织肿物，增强扫描明显强化，侵犯右侧会厌披裂皱襞、咽后壁，部分达右侧环后区，向下侵犯右侧喉旁间隙（图8），右侧真假声带增厚，喉室变浅，病变最厚处约1.3cm，请随诊。右侧颈中下深组、锁骨上区多个肿大淋巴结，现大者短径约1.2cm（图9）。

8.2014年9月19日下咽部MRI

“下咽癌2周期化疗后，同步放化疗中”，参阅2014年7月28日下咽部MR图像。

图8 右侧梨状窝软组织肿物

图9 右侧颈中下深组、锁骨上区多个肿大淋巴结

原右侧梨状窝肿物较前明显缩小，右侧会厌披裂皱襞、咽后壁及环后区仍有增厚（图10），主要为放疗后改变，建议随诊。

右侧颈深中下组及左锁骨上区多发肿大淋巴结，较前缩小（图11），原最大者现短径约0.5cm。

图10 原右侧梨状窝肿物较前明显缩小

图11 右侧颈深中下组及左锁骨上区多发肿大淋巴结，较前缩小

9.2014年9月22日电子鼻咽喉镜检查

“下咽癌放化疗中”，左侧鼻腔置有胃管，右鼻腔进镜顺利。鼻咽部表面光滑，未见明显异常。口咽部基本平整，黏膜充血。下咽部右侧梨状窝肿物较化疗后进一步缩小，但右侧梨状窝内外侧壁仍显增厚，右侧披裂仍显肿胀。下咽及喉部可见假膜反应，右侧声带固定，左侧声带活动正常。（图12）

内镜诊断：
下咽癌化疗后放疗中，右侧梨状窝肿物较前有缩小，但未消退。

10.2014年10月27日下咽MR增强

“下咽癌放化疗后”复查，参阅2014年9月19日下咽部MR图像：原右侧梨状窝肿物，现未见明确显示，右侧会厌披裂皱襞、咽后壁及环后区增厚，考虑放疗后改变（图13），建议随诊。原右侧颈深中下组及左锁骨上区多发肿大淋巴结，较前缩小，现大者短径约0.5cm，请随诊（图14）。余双颈部多发小淋巴结，同前相仿。

图12 下咽癌化疗后放疗中，右侧梨状窝肿物较前有缩小，但未消退

图13 原右侧梨状窝肿物，现未见明确显示

图14 原右侧颈深中下组及左锁骨上区多发肿大淋巴结，较前缩小

11.2014年10月28日电子鼻咽喉镜检查

“下咽癌放化疗后”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部表面光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部略显肿胀。下咽部右侧梨状窝肿物基本消退，表面变平，黏膜仍显水肿，右侧披裂和杓会厌皱襞仍显厚。余下咽部基本光滑，未见明显异常。喉部会厌完整，左侧披裂正常。右侧声带活动受限，左侧声带活动尚可（图15）。

图15 下咽癌放化疗后，下咽部右侧梨状窝表面较前明显变平

内镜诊断：
下咽癌放化疗后，下咽部右侧梨状窝表面较前明显变平，黏膜仍显肿胀。

12.2015年1月12日电子鼻咽喉镜检查

“下咽癌放化疗后约3个月”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽部基本平整，双侧扁桃体未见明显肿大。下咽部右侧梨状窝基本平整，黏膜略充血，呈纤维化表现。喉部黏膜水肿，声带活动正常。（图16）

图16 下咽癌放化疗后约3个月，下咽部右侧梨状窝基本平整，呈纤维化表现

内镜诊断：
下咽癌放化疗后约3个月，下咽部右侧梨状窝基本平整，黏膜略充血，呈纤维化表现。

13.2015年4月14日电子鼻咽喉镜检查

“下咽癌放化疗后约半年”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，未见明显异常。口咽部基本平整，双侧扁桃体未见肿大。下咽部右侧梨状窝基本平整。喉部黏膜水肿，声带活动正常。（图17）

图17 下咽癌放化疗后约半年，未见明显肿物

内镜诊断：
下咽癌放化疗后约半年，局部未见明显异常。

14.2015年7月13日电子鼻咽喉镜检查

“下咽癌放化疗后约9个月”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见异常。口咽部基本平整，双侧扁桃体未见明显肿大。下咽部右侧梨状窝基本平整，黏膜略充血，余下咽部未见明显异常。喉部黏膜水肿，声带活动基本正常。

内镜诊断：
下咽癌放化疗后约9个月，下咽癌放疗后，右侧梨状窝基本平整，未见肿瘤复发征象。

15.2015年10月27日电子鼻咽喉镜检查

“下咽癌放化疗后1年”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部基本平整。下咽部右侧梨状窝表面基本平整，未见明显肿瘤征象。喉部右侧披裂和杓会厌皱襞仍显厚，同前相仿。会厌和左侧喉部基本正常。双侧声带光滑，活动正常。

内镜诊断：
下咽癌放化疗后1年，右侧梨状窝表面基本平整，未见明显肿瘤征象。右侧喉部仍显厚，同前相仿，注意随诊。

16.2016年1月25日电子鼻咽喉镜检查

“下咽癌放化疗后1年余”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部基本平整。下咽右侧梨状窝内侧壁上方接近咽会厌皱襞处增厚，黏膜充血明显（活检3块）。余下咽部基本平整。右半喉明显增厚，较前明显。左半喉基本正常。双侧声带活动未见明显受限。

内镜诊断：
下咽癌放化疗后，右侧梨状窝较前增厚（性质待病理检查），可疑病变复发。

17.2016年1月27日内镜活检病理

“右梨状窝癌放化疗后1年余”（右梨状窝活检）鳞状细胞癌。

18.2016年1月26日下咽MRI

“右梨状窝癌放化疗后1年余”复查，参阅2014年10月27日下咽部MR图像

右侧梨状窝内侧壁偏上方可见结节状异常信号，最大横断面约为1.5cm×1.8cm，T2/FS呈稍高信号，增强扫描呈中等度强化，贴邻右侧杓状会厌襞，双侧杓状会厌襞黏膜较前增厚（图18），以上请结合镜检。甲状软骨右旁软组织影较左侧饱满，请结合临床。双侧颈深组可见多发小淋巴结，大者短径约0.5cm，同前相仿，请随诊。

图18 右侧梨状窝内侧壁偏上方可见结节状异常信号

19.2016年2月14日电子胃镜检查

食管黏膜略粗糙，碘染色后可见散在阳性灶（于距门齿约为30cm 9点位处活检1块），食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体黏膜粗糙且可见散在出血点。胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。（图19）

图19 食管黏膜略粗糙，碘染色后可见散在阳性灶

内镜诊断：
下咽癌放化疗后1年余，考虑肿物复发治疗前检查。
（1）食管碘染色后散在阳性灶（性质待病理检查）。
（2）贲门、胃底及胃体黏膜粗糙且可见散在出血点，建议密切随诊，定期复查。

20.2016年2月15日活检病理

“下咽癌放化疗后”（食管30cm）增生的鳞状上皮黏膜组织慢性炎症。

【入院诊断】

下咽癌右颈淋巴结转移放化疗后局部复发。

【治疗经过】

2016年2月19日在全身麻醉下，做全喉、部分下咽、右叶甲状腺切除+右Ⅵ区清扫术。

手术过程：

经口腔插管给予全麻，麻醉成功后常规术区消毒铺巾，取颈前T形切口切开皮肤、皮下及部分颈阔肌，切断舌骨上下肌群舌骨附着，去除舌骨，将带状肌连同皮肤和颈阔肌一并分离皮瓣，将左侧甲状软骨外软骨膜连同带状肌分离，切断甲状腺峡部，将左叶甲状腺向外侧分离，切断双侧下咽缩肌，游离右叶甲状腺，切断上下极血管，连同右气管食管淋巴脂肪组织一并分离；自会厌谷进口咽腔，切开双侧咽侧壁，见右梨状窝溃疡型肿瘤，侵及右半喉达甲状软骨外软骨膜，未侵及左半喉；切开右侧咽侧壁、环后及左梨状窝内侧壁；第三气管环横断气管，将全喉、部分下咽、右叶甲状腺及右气管食管沟淋巴脂肪组织一并切除，切取周边切缘，冰冻病理检查结果均为阴性后冲洗术腔，分层关闭术腔，置负压引流，气管造瘘，患者清醒后安返病房。

【术后处理】
1.监测生命体征。
2.观察伤口及引流情况。
3.对症及支持治疗。
4.气管造瘘口护理，保持气道通畅。
5.持续胃肠减压，适时胃肠营养。
6.预防使用抗生素，避免伤口感染。

【术后病理】
全喉及甲状腺右叶及右气管食管沟淋巴结：
右梨状窝中分化鳞状细胞癌，可见脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤广泛累及右侧杓会皱襞，会厌软骨、甲状软骨、双侧声带肌、前联合下方软组织、左甲状软骨外软骨膜及横纹肌组织，未累及右侧甲状腺、左侧杓会皱襞。

声门下切缘冰冻病理检查：
环后切缘、右咽后壁切缘、右咽侧壁切缘、右咽侧壁上切缘、舌根切缘：均未见癌。
右气管食管沟淋巴结未见转移癌（0/3）。
yrpTNM分期：yrpT4aN0。

【术后随诊】

2017年2月9日患者术后1年来复查，病人无明显不适，申请胃镜、颈胸部CT和甲状腺功能，均未检查。

【专家点评】

依据AJCC肿瘤分期第8版，患者初始临床分期应该是T4aN2bM0，2018年第1版NCCN指南推荐，对T4a任何N下咽癌患者，选择手术治疗，包括全喉全下咽切除，伴半侧或全甲状腺切除、同侧或双侧气管旁淋巴结清扫，和颈部淋巴结清扫，术后依据不同的不良因素，给予放疗和化疗。或选择诱导化疗，诱导化疗2～3周期后疗效评估决定是放疗还是手术。或选择同步放化疗，放疗达50Gy时，疗效评估决定继续同步放化疗还是手术治疗。或选择不同方式的临床试验。患者经头颈综合查房讨论，推荐诱导化疗，化疗2周期后，肿瘤消退明显，即推荐放疗，放疗50Gy时，肿瘤仍有残存，未完全消退，经头颈综合查房讨论，终止放疗，休息1个月后手术治疗。然而患者休息1个月后复查内镜和磁共振，肿瘤消退，再次经头颈综合查房讨论，建议停止手术，由于放疗停止时间较长，放疗剂量不能追加到根治量，只能选择随诊观察。放疗后1年4个月复查发现局部复发，即给予挽救性手术。中国医学科学院肿瘤医院分析了464例下咽鳞癌患者不同的治疗方案的疗效，术前放疗+手术组、手术+术后放疗组、单纯手术组、根治性放疗失败挽救性手术组及单纯放疗组5年生存率分别为46.3%、49.2%、22.8%、40.8%和18.0%，从数字来看，放疗后复发挽救手术的生存率稍稍低于综合治疗，应该没有统计学差异。况且该患者复发后的再分期至多为rT2N0M0，因此，患者有望获得满意的治疗效果。目前，国内外对下咽癌放疗后挽救手术的资料不多，主要原因是术后并发症多，表现为术后软组织坏死导致咽瘘，咽瘘进一步发展、软组织坏死扩大导致动脉出血。我们为避免术后软组织坏死，术中将带状肌连同颈阔肌、皮瓣，甚至甲状软骨外软骨膜一同分离，确保带状肌的血供，即使术后发生咽瘘，也不至于因带状肌的坏死扩大导致动脉出血。如果下咽癌放疗后复发，不仅局部复发，而区域淋巴结也出现复发，在条件允许的前提下，建议分期挽救手术，有望避免术后并发症的发生。

认真思考该患者的治疗经过，应该吸取两点经验教训：一是放疗50Gy时，影像和内镜评价尽管肿瘤未完全消失，但肿瘤缩小较明显，内镜下仅仅局部增厚，未见明确肿瘤组织，此时的头颈综合查房如果同意继续放疗至根治量，可能会获得理想的肿瘤控制。二是放疗后1个月复查时肿瘤消失，头颈综合查房讨论决定放弃原计划的手术治疗，给予观察；此时，如果按原计划进行手术治疗，有可能保留喉的功能，但术中如果切缘阳性，同样需要切除喉。这样看来，“放弃原计划的手术治疗，给予观察”的选择是合理的，至少患者的语言功能延长一年半。

因此，下咽癌的治疗不是一成不变的，放疗和手术的综合治疗是其主要方式，通过治疗中的疗效评价，选择有效的治疗手段，其目的是使功能保留最大化、生存时间理想化，以改善患者的生活质量，提高患者的生存时间。

知识来源
人卫知识数字服务体系