6岁女童，抽搐2小时余伴发热，于当地医院予以地西泮及苯巴比妥、甘露醇等对症治疗后仍反复抽搐，继续给予解痉药物后，抽搐逐渐缓解，后转入笔者医院进一步诊治。 该患儿所患何病？如何诊治？

一、病情摘要

1.基本情况
患儿，女，6岁，以“抽搐2小时余伴发热”为主诉，于2016年7月入院。2天前，患儿发生右上肢麻木后突发抽搐1次，表现为神志不清，呼之不应，右上肢抽动，其余肢体强直，面色青紫，双眼凝视上翻，牙关紧闭，嘴角白沫，无大小便失禁、角弓反张及发热，于当地医院予以地西泮及苯巴比妥、甘露醇等对症治疗后仍反复抽搐，继续给予解痉药物后，抽搐逐渐缓解。患儿抽搐共持续约2小时余，症状缓解后仍处于神志朦胧状态，发作期间出现小便失禁，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，抽搐后出现发热，体温39.0℃，予以退热处理后体温降至正常。患儿转入我院进一步诊治。

2.其他
患儿系领养儿，出生史不详，家族史不详。

3.入院查体
体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压95/52mmHg，体重19.5kg。神志清楚，查体合作。咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，充血，无渗出。颈部无抵抗；呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻干、湿啰音；心律齐，心音有力；四肢肌力、肌张力正常、对称；腹壁反射存在。双侧肱二头肌、三头肌腱反射正常、对称，双侧膝反射、跟腱反射正常、对称。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴宾斯基征阴性，凯尔尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

4.入院前检查
WBC 17.58×10⁹/L，N% 61.8%，LY% 8.2%，EO% 7.9%，Hb 120g/L，RBC 4.42×10¹²/L，PLT 262×10⁹/L，CRP 5.44mg/L。血生化、颅脑CT均未见明显异常。脑电图见中度异常，两半球明显不对称，左半球较多散在中至高波幅1.5～3Hz δ波。

5.初步诊断
抽搐，原因待查；惊厥持续状态。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况
患儿，女，6岁，急性起病。
2.主要症状和体征
无诱因突发抽搐2小时，抽搐前无发热、头痛、呕吐，抽搐停止后高热，神经系统未见阳性体征。
3.实验室检查
病初外周血白细胞计数明显升高，脑电图检查显示中度异常。
4.影像学检查
头颅CT未见异常。

【鉴别诊断思路】

抽搐表现为全身或局部肌肉不自主阵发性强烈收缩，发作形式为强直性、阵挛性和混合性。抽搐原因很多，可出现于许多疾病，需要结合其他临床特征，及时予以诊断及治疗。

1.本病例是颅内感染性病变还是癫痫或高热惊厥所致？
（1）颅内感染：
患儿第一次发生抽搐，虽无头痛、呕吐及神经系统阳性体征，但抽搐后伴有发热，结合脑电图示左半球较多散在中至高波幅1.5～3Hz δ波，不排除颅内感染可能。
（2）癫痫：
表现为突发抽搐，抽搐前无发热、头痛、呕吐，抽搐时间长，抽搐缓解后神志可恢复正常，无神经系统阳性体征。本病例根据患儿临床表现，不能排除癫痫可能。但脑电图显示两半球明显不对称，左半球较多散在中至高波幅1.5～3Hz δ波，未见痫样放电波，不支持癫痫诊断。
（3）热性惊厥：
这是小儿时期最常见的惊厥性疾病，也是儿童常见急症，发病年龄为3个月～5岁，首次发作年龄多于6个月～3岁。患儿在上呼吸道感染或其他传染病初期，体温快速上升期突然出现惊厥，一般抽搐时间不超过10分钟，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性疾病即可诊断。本例患儿6岁，抽搐前无发热，抽搐时间持续2小时余，且既往无热性惊厥史，不支持该病诊断。

2.本病例如果是颅内感染所致，可能是哪种病原体引起的？
各种细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫等感染引起颅内炎症均可出现抽搐。
（1）化脓性细菌感染：
常见病原为脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等，临床表现为急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变等。脑脊液外观混浊，似米汤样；白细胞总数显著增多（>1000×10⁶/L），分类以中性粒细胞为主；糖含量常明显降低，蛋白含量显著增高。
（2）结核感染：
呈亚急性起病，不规则发热1～2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞计数多<500×106/L，分类以淋巴细胞为主。薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可帮助诊断。
（3）病毒感染：
病毒性脑膜炎的临床表现与化脓性脑膜炎相似，感染中毒及神经系统症状较化脓性脑膜炎轻，病程呈自限性，大多不超过2周。脑脊液清亮，白细胞数轻度增多，分类以淋巴细胞为主，糖含量正常。
（4）其他：
如寄生虫、真菌感染等。

3.本例患儿有没有可能存在自身免疫性脑炎？
自身免疫性脑炎泛指由自身免疫机制介导的脑炎，常出现精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、意识水平下降等，寡克隆蛋白检查多呈阳性，多种抗神经细胞抗体阳性。其中抗NMDA受体脑炎最常见。
综上分析，本例患儿需行腰椎穿刺术脑脊液检查进一步明确病因。

【诊治措施】

1.入院后检查
（1）一般检查：
血常规：WBC 5.7×109/L，N% 44.5%，LY% 39.5%，EO% 9.8%，Hb 124g/L，RBC 4.50×1012/L，PLT 230×109/L。降钙素原0.04ng/ml；神经元特异性烯醇化酶19.67ng/ml。
（2）病原学检查：
柯萨奇病毒抗体IgM、IgG以及埃可病毒抗体IgM、IgG阳性，其余阴性；肺炎支原体抗体IgM阳性，其余阴性。尿常规、粪便常规均未见异常；血寄生虫抗体检测：肺吸虫病抗体、华支睾吸虫病抗体、裂头蚴、血吸虫病抗体、广州管圆线虫病抗体、脑囊虫病抗体均阴性。粪便寄生虫卵检测未见异常。
（3）X线胸片：
心肺未见明显异常。
（4）心电图：
窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。
（5）视频脑电图：
睡眠背景欠佳（全导联见低-中幅4～6Hz θ波呈阵发性发放），睡眠期左侧纺锤波较右侧减少，以中央顶枕为主，左侧慢波波幅较右侧增高。
（6）颅脑MRI：
左侧脑室颞角较对侧扩大（可能为发育变异），其余颅脑平扫未见明显异常（图1）。

图1 颅脑MRI

（7）腹部彩超：
右肾囊肿，肝、胆、脾未见明显占位病变。

2.入院后相关诊疗
患儿入院后仍有低热，并反复发生抽搐，抽搐时神志不清，呼之不应，右侧肢体抽动，双眼向右侧凝视上翻，无角弓反张，持续数分钟后自行缓解伴神志蒙眬。之后，患儿出现小便失禁，以下午为主，6～7次/天，时有口面部不自主运动，伴言语障碍，右上肢仍有不自主伸屈、抖动、麻木，喜笑，自觉背部瘙痒。
行腰椎穿刺术，脑脊液检查显示：脑脊液透明、无色，潘氏试验阴性，白细胞计数20×106/L，淋巴细胞比例75.0%，中性粒细胞1.0%，单核细胞9%，嗜酸性粒细胞14%，墨汁染色未检出隐球菌。生化、细菌培养、结核涂片均未见异常。蛋白电泳显示寡克隆区带阳性。自身免疫性脑炎抗体检测：抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA型）抗体IgG 1∶16，抗谷氨酸受体（AMPA1型）抗体IgG阴性，抗谷氨酸受体（AMPA2型）抗体IgG阴性，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1型）抗体IgG阴性，抗接触蛋白关联蛋白2（CASPR2）抗体IgG阴性，抗GABA B受体抗体IgG阴性。

虽然患儿外周血和脑脊液中嗜酸性粒细胞比例增高（不排除寄生虫脑炎），但血液寄生虫抗体及粪便相关寄生虫检测均为阴性，且近来又出现小便失禁，精神、运动、感觉异常，不支持寄生虫脑炎诊断。鉴于患儿脑脊液自身免疫性脑炎抗体——抗NMDA受体抗体IgG阳性，未见其他系统肿瘤征象，临床表现符合免疫性脑炎，结合脑脊液检测结果，考虑为抗NMDA受体脑炎。

3.最后诊断
抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎。

【临床转归】

确诊后，予人免疫球蛋白［400mg/（kg·d）×5天］、甲泼尼龙［30mg/（kg·d）×3天］冲击治疗、左乙拉西坦抗癫痫及营养神经等治疗，患儿病情好转，无发热，未再发抽搐，而后予甲泼尼龙1.5mg/（kg·d）口服，逐渐减量至停药，总疗程半年。

【临床难点】

患儿发热、抽搐，脑脊液白细胞增多，提示中枢神经系统炎症病变。其中，脑脊液嗜酸性粒细胞增多，高度提示寄生虫感染引起的寄生虫性脑炎，但经过脑脊液及血液寄生虫检测排除了临床常见寄生虫感染的可能。病毒性脑炎是小儿常见的中枢神经系统感染的类型，脑MRI多可发现额叶、颞叶等常见部位炎性病灶，本例患儿血液及脑脊液检查结果虽部分指标符合该病，但脑MRI表现与该病不符，故亦可排除。此外还需考虑自身免疫性相关性脑炎。抗NMDA受体脑炎是较为常见的自身免疫性脑炎，其临床表现多样，常以精神症状为首发症状，大多数患儿可出现脑脊液改变，主要表现为淋巴细胞不同程度增加，部分患儿显示蛋白轻度增高。本例患儿以抽搐为首发表现，且伴有发热，起病急、病程短，脑脊液嗜酸性粒细胞比例明显增高，并非淋巴细胞增多，故易误诊为寄生虫所致颅内感染。随着病情进展，患儿出现小便失禁，口面部不自主运动，伴言语障碍，右上肢不自主伸屈、抖动、麻木，喜笑，自觉背部瘙痒等，存在精神、运动及感觉异常，脑脊液自身免疫性脑炎受体抗体检测示抗NMDA受体抗体阳性，故诊断为抗NMDA受体脑炎。

三、点睛析评

目前国内外关于自身免疫性脑炎的病例报道日渐增多。该类疾病临床表现有明显异质性。临床上，对于出现癫痫、精神行为异常、意识障碍、认知障碍，伴或不伴有发热等表现的患者，须考虑自身免疫性脑炎可能，并注意与感染性脑炎进行鉴别。抗NMDA受体脑炎是自身免疫性脑炎的常见类型之一，血液或脑脊液中检测到高度特异性抗NMDA受体抗体以及免疫疗法有效，可以确诊。

知识来源
人卫知识数字服务体系