肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，世界范围内，男性的肝癌发病率在恶性肿瘤中列第5位，女性第7位，死亡率分别列所有恶性肿瘤男性第2位和女性第6位，每年新发肝癌病例和死亡病例中有一半以上发生在中国。据2012中国肿瘤登记年报报道，肝癌已居全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病第4位，发病率为28.71/10万（男性：41.99/10万，第3位；女性：15.11/10万，第5位），肝癌位列全国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡第2位，死亡率为26.04/10万（男性：37.96/10万，第2位；女性：13.84/10万，第3位）。

肝癌的高发性与高致死性对我国人民的健康造成严重的威胁并给社会带来沉重的负担，目前有多种手段应用于肝癌的治疗，如手术切除、肝脏移植、介入、放疗、化疗、靶向治疗、免疫生物治疗等等。超过90%的肝细胞癌患者有肝炎、肝硬化的背景，肝癌具有极易出现肝内外转移的特性，肝癌手术后有很高的复发率，这些多因素的制约使肝癌的治疗高度复杂化。目前，肿瘤的多学科综合治疗已成为国内外临床肿瘤治疗的模式和发展方向，建立肝癌多学科综合治疗团队（Multi-Disciplinary Team，MDT）有助于实现肝癌患者最优的个体化治疗。

一、 肝癌需要MDT管理模式和多学科联合治疗

（一） 肝癌病情的复杂性和治疗方法的多样化需要多学科联合治疗

1. 肝癌的病情复杂，影响预后的关键因素众多，目前国际上存在多个肝癌临床分期，至今仍然没有一个公认可行的肝癌临床分期，临床分期的不能统一给肝癌临床研究和临床指引带来了极大的困难。

2. 肝切除术是目前疗效最好的治疗方法，但肝癌的手术治疗效果难以满意，即使是近二十多年肝脏外科技术有很大的提高，小肝癌切除术后的5年生存率一直徘徊在50%~60%，小肝癌根治性切除术后的5年复发率仍高达43.5%，因此外科手段极其需要联合其他不同学科的治疗手段，来降低复发率、提高生存率。

3. 十多年来，以射频消融为代表的非切除性治疗手段快速发展，非切除性手术治疗（包括消融治疗、血管介入治疗等）肝癌的疗效接近甚至在某些病例中等同于手术切除，以前只能采取手术切除的部分肝癌患者可以选择非手术切除的方式进行治疗，且患者的生存期和生活质量得到保证和提高。临床上这部分病例需要在手术切除还是非切除手术治疗之间进行权衡和评估，这就需要进行多个学科联合会诊为患者制订合理可行的治疗方案。

4. 即使是早期肝癌，亦是全身性疾病的局部表现；中晚期肝癌更是一个涉及整个肝脏和全身机体的病变，需要兼顾肝脏功能的保护和进行全身性药物治疗，这包括了抗病毒、抗炎、护肝、化疗、靶向药物治疗、免疫生物治疗等等，因此，肝癌病人的治疗绝对不是一个学科能够解决的。

以上等等问题表明，肝癌的治疗极其复杂，与其他常见恶性肿瘤相比肝癌治疗存在更多的困难亟需解决。大多数肝细胞癌病人往往是“一人三病”，医生在治疗肝癌过程中既要考虑如何杀灭肿瘤，也要关注肝功能的保护和抗病毒治疗。影响肝癌预后因素众多以及治疗手段的多样化，更是使得肝癌的临床分期和治疗指南难以合理系统地制订和施行。在这种状况下，充分考虑个体因素的肝癌规范化治疗非常重要，而肝癌多学科MDT团队的建立与管理模式的推行，既是肿瘤治疗的国际发展趋势，更是有效实行肝癌规范化治疗和多学科联合治疗的重要保证。

（二） 单一学科治疗模式的不足和缺陷

肝癌综合治疗方面的临床研究在近十多年中已取得了较大的进展，但肝癌总体五年生存率仍不足5%。肝癌现有的治疗方法包括外科手术、血管性介入、局部治疗（射频、微波、冷冻等）、生物治疗、靶向药物治疗、化疗、放疗、中医中药等。

单一手段的疗效已经进入平台，如肝癌以手术切除疗效最好，但术后的高复发率必须联合其他手段才能进一步提高。介入治疗手段已普遍应用于中晚期肝癌的治疗，近期疗效较好，但单一的手段难以使肿瘤完全坏死以及侧枝供血和肝功能损害等问题，远期疗效不尽人意。

肝癌治疗尚缺乏统一的临床分期与指南，治疗方法众多，而能够收治肝癌患者的临床科室有肝胆外科、普外科、移植科、放射科（影像科）、介入科、超声科、肿瘤（内、外）科、肝病内科、消化内科、传染科、放疗科、生物治疗科、中医科等。由于我国现有医疗体制的局限性，不同科室之间缺乏良好的沟通合作渠道，各学科间对彼此技术的更新发展缺乏深入了解，不同治疗方法的适应证存在交叉重叠，以及经济利益驱使等原因，造成部分肝癌患者长期在单一专科反复接受单一手段的治疗，难以得到合理的联合治疗，这也不利于多学科交叉研究的开展。

因此，肝癌迫切需要建立个体化多学科联合治疗（MDT）模式，该模式必须以高级别的循证医学作为依据，推动地区行业规范的制定。通过逐步建立和推广的肝癌MDT规范，进一步提高肝癌患者的疗效，在保证疗效的同时注重治疗手段的安全性和微创性，避免过度治疗造成的资源浪费。

（三） MDT模式已成为国际肝癌管理的重要组成部分

目前，肿瘤的MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势，英国将MDT模式作为强制标准进行推行，其他欧美国家，MDT模式已成为医院医疗体系的重要组成部分，可为肿瘤患者提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务。国际一些肝病协会、医疗机构如意大利肝脏研究协会等，已发表多学科肝癌管理共识、意见或方案，这些共识或方案根据循证医学证据和专家讨论制定，在临床实践中指导治疗，实现肝癌综合管理的规范化与个体化。

（四） MDT模式不仅利于患者治疗，而且可提高医疗机构的整体治疗水平
国外MDT经验表明，MDT模式可显著延长患者的生存时间，使更多患者获得早诊早治的机会。旧金山退伍军人事务医疗中心（Veterans Affairs Medical Center）报道了建立肝癌MDT团队后，进行外科治疗的患者是MDT建立之前的2倍，更多的患者在肝癌更早的阶段被诊断和治疗，患者生存时间与随访时间也显著延长。

MDT团队在临床实践中，通过各个专业医生的交流与讨论，判断哪种手段更适合患者作为首次治疗方法，以及后续的治疗是选择单一治疗手段或多个治疗手段的联合治疗。在治疗过程中，严密观察治疗反应和疾病进展，及时调整治疗方案。团队成员定期进行经验和信息的交流，持续跟踪肝癌相关循证指南或文献，制定并不断完善规范化和个体化诊疗方案。MDT模式建立会诊和病例讨论制度，有利于团队成员扩展专业知识，获得宝贵的临床经验。

肝癌MDT团队一般包括肿瘤医生、肝病医生、外科医生、放射医生、介入医生、病理医生及护士等。MDT主要有2种形式：其一，“邦联制”模式，由专家共同参与的病例讨论会为中心，相关专业专家分别查看病人和相关临床资料，然后共同讨论制定出最佳治疗方案。其二，“联邦制”模式，相关专业专家供职在同一个临床治疗中心，共同诊治病人。无论何种模式，均可通过多学科之间的深入交流与紧密合作，实现肝癌诊疗理论、技术和经验的全面融合，从而为每一位肝癌患者提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务。这种模式使患者获得最佳诊疗效果的同时，还能有效避免医疗资源浪费，使社会和病患获益最大化。

总之，肝癌多学科联合/综合治疗是目前肝癌管理的方向和趋势，国内在这一方面做的还不足，需要更多的实践和经验积累，以建立完善的统一医疗管理及综合医疗服务体系。

二、 肝癌MDT团队的建立与实施方案

（一） 肝癌MDT团队建立的方式

根据国内外MDT设立的模式和我国肝癌临床治疗的现状，目前我国肝癌MDT团队有两种模式可供参考，一是联邦制模式，将集中各种肝癌主要治疗手段于同一科室或者同一中心的集中型结构；二是邦联制模式：即肝癌的各个治疗方式归属于相应的不同学科，通过建立多学科MDT制度，成立MDT团队的分散型结构。

1. 联邦制模式　适用于肿瘤专科医院或具备相应条件及一定MDT基础的医院，建立以病种为主线的综合型肝胆肿瘤治疗科室，其中同时配备外科、介入、消融、肿瘤科（含放疗、化疗）专业的医生，或由多名经培训后同时具备外科、放射或介入技术等上岗证的医生组成。MDT病例讨论是该类团队的常态工作模式，可以参与会诊及讨论的患者例数多，该模式有利于患者联合序贯治疗方案的制定及跟进，也可较好地保证患者的依从性，便于总结及临床研究的开展。但该模式的建立需要配备相应的人员及场地、设施等，需要医院在体制上的大力支持。

2. 邦联制模式　适用于综合性医院或MDT模式组建初期的医院，一般由肝胆外科医生或单病种首席专家担任召集人，同时邀请介入、消融、肿瘤学、影像学、病理学等相关专业的专家组成相对稳定的MDT团队，定期召开MDT会诊及病例讨论，对各个学科所收集的较为复杂、疑难的病例进行集中分析讨论，形成初步诊疗建议，然后由首诊医生负责联系相关科室，协调安排患者的后续治疗。优点是组建容易，缺点是组织相对分散，可直接参加MDT会诊的患者例数有限，且患者管理及依从性较难保证。

国内外大多数肿瘤治疗MDT模式均是采取“邦联制模式”，也就是肿瘤的MDT多学科会诊制度。在我国肝癌MDT团队的运行情况远远不如肺癌、大肠癌等其他恶性肿瘤，这可能是肝癌治疗涉及的学科较多，各种方法的治疗适应证相互重叠，疗效相近等原因。根据我国医疗现状的特殊性，有些医院采用以外科为基础，联合肝癌的介入、消融和药物等治疗方法，建立多学科手段于同一科室（或中心）的“联邦制模式”肝癌多学科治疗中心，以便对不同治疗手段的合理选择和实施肝癌多种方法的联合治疗。

（二） 肝癌MDT团队的运行及管理

MDT团队由各医院医疗行政主管部门和指定的MDT团队负责人共同管理。MDT团队的运行及管理，都应遵从“三要三不要”原则，即三要：要以病人为中心；要以疗效为目的；要以循证医学为依据。三不要：不要以自己一技之长决定病人的治疗方案；不要过多的单一治疗；不要因经济利益来决定治疗方案。

在共同遵守以上原则的前提下，MDT团队的日常工作可通过以下多种方式来实施：

1. 多学科会诊　这是最为常用的、有效的MDT运行方式，要点是需要相对固定的各学科专家，由专人收集病例，组织定期会诊，但可执行的病例数有限。

2. 共同查房　涉及肝癌治疗的各个科室专家相互参与对方学科的查房，针对典型病例进行讨论，提出具体化建议和必要的转诊、联合治疗方案，增加患者依从性。

3. 病例讨论　包括病例回顾分析，利于不同学科间交流及总结经验。

4. 学术会议与研讨　通过学术交流与专家讨论，共同制定规范与共识，如《原发性肝癌单病种诊疗规范》等。

5. 科研课题合作，人员交流与培训，如深入开展多中心临床研究。

（三） 肝癌MDT团队的主导及制度保证

肝癌MDT团队的主导，国内外均存在以下不同方式：

1. 外科主导　由于外科治疗是目前肝癌疗效最佳的治疗方式，因此国内外大多数中心的肝癌MDT均由外科作为团队主导，其他学科为外科治疗提出补充和序贯治疗方案。

2. 内科主导　该方式的代表是西班牙巴塞罗那大学肝癌研究中心，由于肝癌的各种治疗方式都需要内科治疗的保障，且内科医生更为强调循证医学原则，相对客观和公正，由内科医生组织其他学科制定治疗方案，进行必要的手术和治疗操作，患者则由内科医生管理和随访。

3. 介入科主导　由于我国大多数肝癌患者确诊时已无手术治疗指征，介入治疗在肝癌的治疗中占很大比例，而介入治疗在肝癌综合治疗中常常需要联合其他治疗手段，国内部分中心的MDT团队由介入科医生主导。在我国，由于部分介入科医生培训过程为影像科背景，临床思维相对局限，应注意避免过度强调介入治疗的重要性，应与外科密切合作，避免错失最佳手术根治机会，强调按规范、按循证医学的原则进行。

MDT团队的运行制度应由医院层面确立，肿瘤的多学科团队管理制度应成为医院的常规医疗管理制度之一，由医疗行政管理部门负责监督，强制性执行。MDT团队运行中的质量管理由医院的医疗行政管理部门组织MDT团队成员负责实施。

中山大学附属肿瘤医院的经验是由医务质控科每季度组织各种肿瘤的“单病种检查”，以归档病历回顾性抽样检查和运行病历抽样检查形式相结合，由MDT团队成员轮流参与病历检查及各学科间的交叉检查，对患者诊疗过程是否符合该病种的规范进行核查，发现病例诊疗过程中存在的错误或值得商榷之处，书面提醒相关科室及主管教授。如属于明显违反诊疗规范、指南的行为则由医院给予相应处罚（如适当扣发医疗质量奖金等）。在医务质控科发出书面提醒后，如果相关科室及主管教授对检查意见有异议可提出申辩，由单病种首席专家（MDT负责人）负责解释。

（四） 肝癌MDT团队可能面对的服务对象

MDT团队所面对的服务对象应该是需要多学科会诊和治疗的肝癌病人，显然，并不是每一个病人均需要接受多学科会诊和讨论的。一般来说，诊断明确，治疗适应证明确，治疗效果好的病例可不需要MDT会诊，如：肝内孤立性病灶，肿瘤包膜清楚可行手术切除；肿瘤直径小于3cm，位于肝实质内可行射频消融治疗等。

必须进行MDT会诊的应该是单一治疗效果不满意、需要进行其他方法联合治疗的病例，如以下情况：

1） 预计可手术切除，但肿瘤多发（多于2个）、门静脉癌栓、余肝不足，或者预计不能达到根治性切除标准的肝癌；

2） 手术切除或者肝脏移植后复发的病例；

3） 首次行TACE治疗后疗效不佳（肿瘤继续增大、碘油沉积不理想、血管变异、肿瘤乏血管型等）；

4） TACE等综合治疗后预计可行手术切除的病例；

5） TACE等手段治疗后仍有控制不理想的病灶，包括脉管癌栓和远处转移病灶；

6） 小肝癌经两次射频消融仍不完全，消融治疗后局部复发、肝内复发和转移；

7） 靶向药物治疗效果不佳，肿瘤仍然继续增大，或者肝内病灶未能完全控制。

三、 肝癌多学科联合（综合）治疗的专家建议

临床实践证明肝癌需要多种方法联合治疗才能进一步提高临床治疗效果，2011年我国卫生部颁布的肝癌临床治疗指南及国外多个组织（AASLD，BCLC，EASL，NCCN等）的HCC治疗指南都提出了肝癌联合治疗的建议，但均没有对联合治疗方法提出具体的方案。因此，执行规范和系统的联合治疗尚缺乏一个有效指引。

肝癌的发生发展均经历从早期是局部病变、肝内播散、然后转移至全身其他器官，因此，肝癌的病变范围可以分为：局部病变、全肝（区域）病变和全身病变，相应地，我们根据不同治疗方法的作用部位将肝癌的治疗方法分类：局部治疗、全肝治疗和全身治疗。

1. 局部治疗方法　有肝切除术、消融治疗（包括射频、微波、激光、冷冻、瘤内无水酒精注射）、放射治疗（包括外照射和粒子植入）、高聚集超声。

2. 针对整个肝脏的治疗方法　有肝脏移植和TACE（超选择置管时TACE可考虑为局部治疗）。

3. 针对全身的治疗方法　有化疗、靶向药物、免疫生物治疗和中医药治疗。

另外，由于我国大多数肝细胞癌伴有HBV体内复制、不同程度的肝硬化、以及免疫功能低下等情况，在肝癌治疗的整个过程中，需要注意肝脏功能的保护，同时进行必要的抗病毒、抗炎、护肝和免疫治疗。

不同临床分期的肝癌其临床治疗策略及联合治疗策略有所不同（表1）：

表1　各临床分期肝癌的临床治疗策略

1. 早期肝癌　如对BCLC A期，或者肝内单个病灶、无癌栓及远处转移、肝功能Child A级的肝癌，其治疗目的在于迅速有效地祛除或完全杀灭局部肿瘤细胞，达到肿瘤根治性治疗，这是早期肝癌综合治疗中最关键的首要步骤。肝癌外科切除是最早应用，远期疗效最好的，亦是肝癌根治性治疗的标准，应该优先采用。近年，各类肿瘤局部消融治疗和新型的放射治疗方法能够对早期小肝癌进行完全灭活，效果接近外科手术治疗。但是手术切除对残肝内或局部消融对肿瘤周边内潜在的浸润及转移灶往往难以奏效，这些潜在的微转移灶是治疗后复发的主要原因，因此联合治疗策略则更多地把着眼点放在肝脏原位肿瘤治疗后局部转移扩散的治疗上，主要是针对肝癌周边可能潜在的浸润及转移灶进行治疗。在这种情况下，包括手术切除和局部消融等局部治疗手段常常与TACE相结合，以期达到局部与全肝治疗相结合的联合治疗目的。目前在临床应用较多或经循证医学证实的联合治疗方法有：射频联合瘤内无水酒精注射术、手术切除后的TACE辅助治疗、射频联合TACE等。

肝移植同时切除了携癌的病肝，适应于早期肝癌并伴有严重肝硬化的病人。由于供肝短缺，在患者等待供肝过程中，可以选择先采用射频、TACE甚至肝肿瘤切除等方式进行治疗，待有供肝后再行肝移植。

2. 中期肝癌　如BCLC B期和C期的肝癌，此时肿瘤仍然局限于肝脏区域内，尚未有出现远处转移，属于局部晚期。其治疗目的在于力争有效地祛除或杀灭局部肿瘤细胞，控制肿瘤细胞的生长和转移，达到延长生存期，提高生存质量。联合治疗策略既要有效地祛除或杀灭肝内的肿瘤细胞，同时亦需注意治疗后肝内复发和肿瘤远处转移。此部分肝癌病情最为复杂，疗效较差，治疗方法众多，争议最多，是最需要接受多手段的联合治疗。目前，临床应用较多或经循证医学证实的联合治疗方法有：术前TACE联合手术切除、TACE联合消融治疗、姑息切除联合术后TACE、TACE联合放疗、姑息切除联合靶向治疗、TACE联合靶向治疗等。

3. 晚期肝癌　指已经出现肝外远处转移的肝癌，其治疗目的仍然是力争有效地祛除或杀灭肝内和转移的局部肿瘤，控制肿瘤细胞的生长和转移，达到延长生存期，提高生存质量。对于晚期肝癌病人，联合治疗策略应该在有效地祛除或局部杀灭肝内和转移肿瘤细胞的同时，联合有效的全身性药物治疗。目前在临床应用较多或经循证医学证实的联合治疗方法有：姑息切除后联合靶向治疗、TACE联合靶向和特殊位置病灶的放射治疗等。

4. 由于我国大多数肝细胞癌伴有乙型或丙型肝炎病毒感染、使肝癌病人均合并不同程度的肝硬化。肝炎肝硬化的存在和发展，制约了对肝癌病人的抗肿瘤治疗，同时亦是肝癌病人主要的致死原因之一。因此，在肝癌治疗的整个过程中，特别强调肝脏功能的保护，同时进行必要的抗病毒、抗炎和护肝治疗。对于Child C期和部分Child B期（Child-Pugh评分8~9分）病人，肝功能衰竭是其最主要的死亡原因，不推荐进行任何有损害肝功能的抗癌治疗，可进行抗病毒、抗炎和护肝治疗，对于尚属肿瘤早期的，符合肝移植标准的，应推荐作肝移植。

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陈敏山

教授、主任医师、博士生导师，现任中山大学附属肿瘤防治中心肝胆科主任，中华医学会外科学分会肝脏外科学组（第十七届）委员，　　中华医学会肝病学分会肝癌学组委员，中华医学会肿瘤学分会肝癌学组委员；中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会常务委员；中国抗癌协会肝癌专业委员会侯任主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌工作委员会副主任委员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)执行委员；国际肝胆胰协会（IHPBA）会员，国际肝胆胰协会中国分会外科委员，国际肝胆胰协会中国分会微创介入专业委员会名誉主任委员，国际肝癌联盟（ILCA）会员，国际外科、消化道和肿瘤科医师协会（IASGO）会员。
擅长肝癌的多学科治疗，包括肝癌的手术切除、射频消融、介入治疗、化疗和靶向治疗。

 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：陈敏山，中山大学附属肿瘤防治中心肝胆科主任；张耀军
编辑：环球医学资讯丁好奇