近年来得益于放射治疗技术的日益发展和放射治疗设备的更新，其在各期肝癌治疗中的作用得到重视。2009年，外放射治疗被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐为肝癌的治疗方法之一。2018版NCCN肝癌诊疗指南更明确指出，无论肿瘤位于什么位置，都适合进行三维适形放射治疗、调强放射治疗或立体定向放射治疗，2019年的NCCN肝癌指南又进一步推荐图像引导下的放射治疗。
我国的《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》根据不同级别的证据，也推荐了立体定向放疗用于早期小肝癌的治疗，局部放疗用于中期肝癌联合TACE治疗及肝外转移灶的治疗等。

一、巩固肝内肿瘤的介入治疗效果

国内回顾性资料显示，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）结合外放射治疗与单纯介入治疗比较，2年和3年生存率分别是42.3%和26.5%、24.0%和11.1%（P=0.026）。韩国的回顾性研究显示，TACE结合外放射治疗与单纯TACE比较，2年生存率分别是36.8%和14.3%（P=0.001）。Huo等荟萃分析认为，对于中晚期肝癌，相比于单纯介入治疗，介入联合外放射治疗可以明显地提高总体生存率，尤其是长期的生存率。但目前获得的证据主要是探索性的回顾性研究，尚需要前瞻性的随机对照研究进一步证实。

二、合并门静脉/下腔静脉癌栓接受外放射治疗

一项来自韩国的随机对照研究将伴有癌栓的病人随机分为TACE+RT组和索拉非尼组，前者TACE处理肝内病灶而放射治疗处理癌栓及邻近2cm肝内病灶，放射治疗剂量为45Gy，2.5～3Gy/Fx；结果发现：TACE+RT组的中位总生存期（overall survival，OS）及中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）均较索拉非尼组显著延长（mPFS：30.0周 vs 11.3周，P＜0.001；mOS：55.0周 vs 43周，P=0.04）。上海东方肝胆外科医院程树群团队的一项多中心随机对照研究显示，可切除的伴门静脉癌栓的肝细胞癌病人被随机分为术前新辅助放射治疗组（82例）和单纯手术切除组（82例）两组，术前放射治疗剂量为肿瘤及门静脉癌栓18Gy/6Fx，放射治疗后4周左右手术，结果发现：1、2年总生存率，术前放射治疗组（75.2%、27.4%）均较单纯手术切除组（43.1%、9.4%）显著提高。

三、小肝癌或早期肝癌的放射治疗

早期肝癌的治疗手段主要为手术和肝移植及射频消融（radiofrequency ablation，RFA）。当病人由于各种原因不适合或拒绝有创性的手术或RFA时，特别是针对不适合消融的部位，立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是较好的替代治疗。最近，Kim等发表了多中心回顾性匹配分析方法比较小肝癌接受SBRT或射频治疗的效果。结果显示，就局部控制率而言，SBRT较RFA的肿瘤局部控制率好，3年局部复发率分别为21%和28%。来自美国梅奥医学中心的研究者通过美国国家癌症数据库数据（NCD），采用倾向评分匹配分析，比较了非手术的TNMⅠ期或Ⅱ期肝癌病人接受RFA和SBRT的疗效。结果发现，RFA组病人5年总体生存率为29.8%（95% CI：24.5%～35.3%），SBRT组为19.3%（95% CI：13.5%～25.9%，P＜0.001）。韩国的Lee等研究者发表的荟萃分析比较了肝癌RFA及SBRT的疗效，研究共纳入11项研究，涉及2238名病人。结果发现，SBRT组的病人2年的肿瘤局部控制率（83.8%，95% CI：77.6%～88.4%）高于RFA组（71.8%，95 %CI：61.5%～80.2%，P=0.024）。但在总生存率方面，RFA组病人具有更好的生存获益，SBRT组病人死亡风险高于RFA组病人1.43（HR=1.43，95% CI：1.05～1.95，P=0.023）。SBRT在小肝癌治疗中的实践，显示出良好的局部控制率和生存改善。但目前的研究大多随访时间有限，缺乏足够的长期生存数据，此外也需要进一步的前瞻性多中心的对照研究确认其长期疗效。

四、外放射治疗成为肝外转移灶的优势治疗手段

肝细胞癌肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移等。这些情况需要进行包括放射治疗在内的多学科综合治疗。曾昭冲等的回顾性研究将伴有淋巴结转移的肝细胞癌病人分为接受和不接受外放射治疗两组，结果发现，接受外放射治疗组的mOS为9.4个月，不接受放射治疗组的mOS为3.3个月，单因素和多因素分析都有显著差异（P＜0.001）。其他的研究也显示，外放射治疗对肝细胞癌的淋巴结转移是安全有效的；对其他部位的转移，也可达到局部控制，缓解症状，从而带来生存获益。

综上所述，肝癌的外照射放射治疗在早、中、晚期肝癌的治疗中扮演了重要的角色。小肝癌不宜行手术切除及RFA时，立体定向放射治疗可以作为替代治疗手段；对局限于肝内病灶的病人，接受介入化疗栓塞后，如有肿瘤残存，外照射放射治疗可以补充介入治疗的不足，特别是对于合并门静脉癌栓方面，联合治疗值得进一步探索和研究。对于具有肝外转移（淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等）的晚期肝癌病人，转移灶浸润、压迫导致相应的症状或并发症，外照射放射治疗可以有效缓解症状，提高病人的生存质量。尽管目前为止，针对不同分期的肝癌外照射放射治疗循证医学证据级别不是很高，但仍应充分考虑放射治疗可能给病人带来的生存获益及生活质量的改善，鼓励研究者进行高级别的前瞻性临床研究。

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知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：殷欣教授，复旦大学附属中山医院

专家简介
殷欣，医学博士、副教授、主任医师、硕士生导师。擅长原发性肝癌，胆管癌，各种转移性肝癌介入，消融，靶向免疫及化疗。