2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于8月25日～28日在荷兰首都阿姆斯特丹召开。

感染性心内膜炎（IE）是一种罕见且可能致命的心脏内膜和瓣膜感染。ESC发布了IE预防、诊断和管理的新指南。该文件根据影像学和抗生素预防研究的进展以及其他新进展，修订了2015年的版本。

写作工作组（writing task force）联合主席Victoria Delgado博士和Michael A.Borger博士和其他成员，在ESC 2023上介绍并讨论了该指南，该指南同时在线发表在《European Heart Journal》上。

指南4个主要要点

德国莱比锡心脏中心的Borger博士表示，很多不同的临床情况下都可能发生心内膜炎，因此诊断可能非常具有挑战性。

Borger博士从指南文件中确定了4个主要要点：

1、对高危患者心内膜炎的预防有了更高的推荐水平和更明确的定义。
2、非超声心动图、高级心脏成像技术在心内膜炎诊断中的作用越来越大
3、更精确地定义了手术适应证和手术时机，以及一些新的手术推荐。
4、更精确地定义诊断和管理心脏电子植入式装置（CIED）相关心内膜炎的标准。

该指南将IE高危患者确定为既往IE患者以及手术植入人工心脏瓣膜、某些先天性心脏病、使用假体材料或心室辅助装置进行手术作为目的治疗的患者，并建议在口腔或牙科手术前给予预防性抗生素。

IE中等风险的患者包括风湿性心脏病、非风湿性退行性瓣膜病、先天性瓣膜异常、CIED和肥厚性心肌病患者。指南作者表示，对于预防措施，应该根据具体情况进行评估。

如何进行诊断

Borger博士指出，成像技术的进步需要对心内膜炎指南进行修订。

患者被分为明确、可能或驳回IE诊断（明确诊断需要2个主要标准，或1个主要标准和至少3个次要标准，或5个次要标准）。

2个主要标准是IE血液培养物阳性和IE经食道超声心动图、经胸超声心动图或心脏计算机断层扫描（CT）、18F氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描或白细胞单光子发射断层扫描/CT成像阳性。

5个次要标准为易感疾病、发热（＞38°C）、栓塞血管播散、免疫现象和微生物证据。

患者教育

西班牙巴塞罗那Germans Trias i Pujol医院的Delgado博士表示，患者教育对早期诊断和治疗至关重要。那些患有瓣膜性心脏病或既往心脏瓣膜手术的人应特别注意要预防和识别症状。

当细菌或真菌进入血液时IE发生，例如通过皮肤感染、牙科手术和手术。症状包括发热、夜间盗汗、原因不明的体重减轻、咳嗽、头晕和昏厥。

Delgado博士表示，正在增加几种临床情况，包括植入心脏电子设备、新的经导管治疗，以及使用注射药物（injection drugs）的人，建议在随访时对这些患者进行评估。

指南有34条新推荐。研究人员在一张图表中尝试总结确诊心内膜炎患者的路径，并强调心内膜炎团队的作用。

Delgado博士指出，该指南明确了高危牙科手术的预防性抗生素方案，适用于对青霉素或氨苄青霉素过敏或不过敏的儿童和成人，在手术前30～60分钟单次给药。

一项新的推荐是，对于接受呼吸系统、胃肠道或泌尿生殖道、皮肤或肌肉骨骼系统侵入性手术的高危患者，可以考虑进行系统性抗生素预防。

指南中描述了患者应该做什么，比如保持良好的口腔卫生、避免文身和穿孔、留心感染、不要自行处方抗生素等。

POET研究：在家早期改用口服抗生素

Borger博士表示，另一个非常重要的观点是，基于POET（Partial Oral Treatment of Endocarditis）随机研究，增加门诊口服抗生素治疗的使用。这是一项新的推荐，对这种经常危及生命的疾病的患者治疗具有重要意义。

在POET研究中，患有由链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起的心脏左侧心内膜炎病情稳定的患者，被随机分配至静脉抗生素初始治疗至少10天后继续静脉（IV）抗生素治疗（199名患者）或转为口服抗生素降阶梯治疗（201名患者）。

5年的结果于2019年发表在《New England Journal of Medicine》上，并于当年在ESC上发表。Borge博士表示，希望看到口服门诊治疗相当于住院IV治疗，但惊讶地发现，在随机化后5年，在生存率方面，口服门诊治疗实际上在统计学上显著改善。

Borger博士表示，这是新指南文件的一个重要部分。根据指南的定义，在选择“临床稳定”的患者时，他们可以在家里用口服抗生素成功治疗，而非在医院呆上整整6周。

早期手术干预

Borger博士指出，新指南还建议，一旦有指征表明需要进行心脏手术，就应该立即进行。

对于心衰或感染失控的患者，需要进行清除感染物和引流脓肿的手术，以防止栓塞。

Borger博士详细阐述表示，我们定义了应在24小时内完成的紧急适应证（emergency indications）；应在3～5天内完成的急迫适应证（urgent）；以及超过5天但在同一住院时间内完成的非急迫适应证（nonurgent）。我们基本上是在鼓励外科医生和非外科医生，一旦有手术指征，仅等待并没有很多获益，应该及时进行手术，以提高生存。

该指南推荐在瓣膜手术后6个月内，对早期人工瓣膜心内膜炎进行手术，更换新瓣膜并彻底清创。

Borger博士指出，出现卒中并需要手术的患者并不罕见。缺血性脑卒中不应成为推迟手术的原因，出血性脑卒中具有良好特征的患者可以接受手术。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
New ESC Guidelines for Infective Endocarditis
https://www.medscape.com/viewarticle/995881#vp_1