一项新的随机试验结果显示，将所有急性卒中患者在入院时进行的简单计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）扫描扩展到纳入心脏上部，与标准治疗卒中检查相比，主动脉血栓的检测率提高了近6倍。

加拿大安大略省伦敦市伦敦健康科学中心的神经学教授兼卒中项目负责人、医学博士、首席研究员Luciano Sposato表示：“所有疑似卒中患者已经接受的这种简单易行的扫描扩展，几乎不会产生任何额外的工作，但可以识别心脏有血栓的高危患者，这些患者可以根据需要优先进行抗凝和房颤监测。”

Sposato于2024年10月24日在第16届世界卒中大会（World Stroke Congress，WSC）上介绍了DAYLIGHT试验。

他指出：“25%的缺血性卒中患者在完成全面的卒中检查后没有可识别的病因，被归类为病因不明的栓塞性卒中。这些患者的卒中复发率很高，但我们不知道在最佳的二级预防方面该为他们做些什么。”

Sposato解释：“大多数患者在住院期间都会接受经胸超声心动图检查心脏，但是，虽然这很好地识别了卵圆孔未闭，但对栓塞源的诊断率很低，仅为1%左右。”

一些患者可能会获得更先进的心脏成像，如经食管超声心动图，这能更好地识别血栓，但昂贵且有创，在大多数中心不可用。

Sposato说：“所有疑似急性卒中的患者在初次就诊时都会进行大脑和颈部的CTA扫描，这是标准治疗。所以，我们想，为什么不试试纳入部分心脏，看看是否能识别血栓。”

一些观察性研究表明，这种技术可以很好地检测血栓，但这是第一项研究这种方法的随机试验。

在DAYLIGHT研究中，830名疑似急性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的急诊患者被随机分配至接受标准CTA扫描或在隆凸下方6 cm处进行扩展CTA扫描，纳入心脏的顶部，特别是左心耳，这是心脏中大多数血栓的地方。

排除365名未被诊断为缺血性卒中或TIA的患者后，最终队列中有465名患者。其中，239人接受了标准治疗CTA，226人接受了扩展CTA。

主要终点为检测到血栓的患者数量：标准CTA组为1.7%，扩展CTA组为8.8%，比值比为5.7（95%CI，1.9～17.0；P=0.002）。

Sposato说：“因此，只需查看普通的CT扫描，我们就可以在几秒钟内检测到这一点，因为图像一旦出现在屏幕上就很明显。这不需要任何人工智能或后处理，非常简单。”

主要安全性终点为从激活卒中编码到完成CTA的时间。在扩展扫描组中，这只多了1分钟，也就是21分钟，而标准治疗组为20分钟。

辐射暴露量略有增加（扩展扫描组为16 mSv，标准治疗组为15 mSv），Sposato表示这与临床无关。
在试验讨论期间，有几个问题是关于以这种方式检测血栓会采取何种措施。

对实践有何影响？

澳大利亚悉尼乔治全球健康研究所医学博士、WSC主席Craig Anderson评论：“这项研究非常新颖，进行得很好。有趣的是，大约5%～10%的患者心脏有血栓，不扫描将无法发现。”

但Anderson想知道这些发现对临床实践意味着什么。“我想这句老话仍然存在——如果你仔细看，你会有所发现。所以，虽然这似乎是一件非常安全的事情，而且它不会真正干扰工作流程或损害患者治疗，但对我来说，问题是：这些血栓意味着什么？它们是卒中的原因吗？然后我们该怎么办？所有这些患者都应该接受抗凝治疗，这会改善结局吗？我认为我们还不知道所有这些问题的答案。”

他指出，额外的信息可能有助于在患者到达医院时确定可能的卒中原因，而不会影响治疗。然而，尚不确定这是否会直接影响治疗决策。虽然这些血栓可能不是卒中的确切原因，但它们的存在可能表明患者的风险增加。

抗凝候选者

Sposato认为，所有检测到血栓的患者都是抗凝治疗的候选者。“如果一名患者有急性缺血性卒中，我们认为这是大脑堵塞模式引起的栓塞性卒中，没有其他原因，但如果看到左心耳有血栓，那么我会说卒中很可能是由这些血栓引起的。我会尽早进行抗凝治疗，防止随时可能发生的第二次卒中。”

他指出：“患者通常在急性卒中治疗几天后进行心脏成像，但许多患者会接受溶栓治疗，这可能会溶解这些血栓，它们将不再被检测到。除了血栓外，扩展CT扫描还可以识别其他风险因素，如左心耳血流缓慢。这与房颤相关，因此可以帮助选择可能从长期心脏监测中获益更多的患者来识别房颤。”

在这项研究中，24.3%的接受扩展CT的患者发现血流缓慢，而标准治疗组为7.1%，显著增加了4倍。

Sposato表示，还有其他多重意义。“我们发现了一些意外的东西。一些患者有一个新的肺结节，被诊断为癌症，现在可以更早地治疗，只是因为我们的CT扫描范围稍微大了一点。我们还发现了无症状肺栓塞的患者。这只是一个初步试验。这是一件很简单的事情，但可能会产生巨大影响。我现在要在我们医院做这种扩展CT扫描，因为即使我没有证据表明它能改善结局，知道血栓的存在也有助于我的决策过程。”

DAYLIGHT 2即将到来

展望未来，Sposato建议，如果在这种简单的CT扫描中检测到血栓，那么患者可以继续进行更专门的心脏扫描。

当前试验中的扩展CT扫描是一种非门控、单相扫描，是最简单、最快的类型。研究人员现在正在研究一种新的方案（DAYLIGHT 2），如果在单相中看到疑似血栓或缓慢血流，可以立即进行延迟相位CT扫描以获得更好的图像。

Sposato指出：“延迟相位扫描为静脉注射造影剂到达左心房和左心耳提供了时间。这可以同时完成，但可能会给扫描过程增加几分钟的时间。”

知识来源
[1] HUGHES S.Extending CT stroke scan to the heart significantly boosts clot detection[EB/OL].medscape,(2024-10-29)[2024-11-12].https://www.medscape.com/viewarticle/extending-ct-stroke-scan-heart-significantly-boosts-clot-2024a1000jqx.