一项考察直接口服抗凝药预防房颤患者认知能力下降的随机安慰剂对照试验，因未观察到显著效果而提前终止。

加拿大蒙特利尔心脏研究所的电生理学家兼副教授、医学博士Léna Rivard表示，经过3.7年的中位随访，利伐沙班15mg和安慰剂在包括认知能力下降、卒中和短暂性脑缺血发作在内的复合主要终点上没有差异。

当BRAIN-AF试验被数据监测委员会停止时，发生了256例主要事件，其中大多数涉及认知能力下降。然而，认知能力下降率（定义为在经过验证的蒙特利尔认知评估测试中，从基线下降至少2分）基本相同。

Rivard在2024年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）科学会议的最后一次会议上说：“利伐沙班和安慰剂之间没有区别，即使总体上检测到认知能力下降率很高。”到随访结束时，18%的研究参与者符合认知丧失的定义。

18%的患者认知能力下降

BRAIN-AF研究的一个局限性在于招募了不符合口服抗凝指南标准的卒中风险患者。这是必要的，以便将研究参与者随机分配至安慰剂组。

根据这一标准，年龄范围为30～62岁，排除既往卒中、高血压、糖尿病和充血性心力衰竭，研究人群房颤事件的风险较低，但并非没有风险。除了在不到4年的中位随访期间观察到的认知丧失率外，该低风险人群的估计卒中率为每年0.5%～1.0%。观察到的发病率为2.5%。

Rivard提供的数据基于在53个地点随机分配的1235名患者。中位年龄为53岁，78%的研究参与者有阵发性房颤病史，96%为白人，约25%为女性。

美国罗文大学库珀医学院的电生理学家兼医学教授、医学博士Andrea M. Russo说：“这项研究的结局有很多解释，包括患者太年轻、太健康。此外，尽管2年的房颤病史是一项研究标准，但房颤的负担可能是认知丧失的一个独立风险因素，但未被描述。总体而言，这一结果不太可能排除微栓子在房颤相关认知能力下降的病理生理学中的作用，但应在试验结果的基础上探索其他机制。”

Russo推测：“与房颤相关的认知丧失可能是血流动力学效应。由于心律异常导致血流波动，低灌注是一种可能性。鉴于观察性研究中与房颤相关的认知能力下降的巨大风险，这项研究解决了一个高度相关的临床问题，这应该是进一步工作的基础，并得到了BRAIN-AF数据的证实。”

利伐沙班剂量相对较低

由于担心没有抗凝指征的患者组出血增加，BRAIN-AF中的利伐沙班剂量为15mg，每天一次，而不是通常用于预防房颤患者卒中的20mg。两组均未发生致死性出血事件。尽管利伐沙班组的数值低于安慰剂组，但大出血（0.3% vs 0.8%）和卒中（2.5% vs 2.7%）的差异并不显著。

纽约市威尔康奈尔医学院研究副主席兼神经重症监护主任、医学博士Hooman Kamel是BRAIN-AF的研究讨论者。他说，这项研究提请人们注意预防房颤患者认知能力下降的策略的必要性。他呼吁更多地关注这个问题，包括在新的房颤治疗试验中对认知变化的常规测量。

Kamel还表示有兴趣在其他方面寻找房颤患者认知能力下降的可改变机制。例如，他引用了一项超声心动图研究，该研究表明认知能力下降与左心房损伤之间存在相关性。尽管该研究评估了患有心房肌病但无房颤的患者，但它表明心脑血管病理之间可能存在比血液中的栓塞更复杂的潜在关系。

他提出问题：既然抗凝治疗的获益在高风险患者中已经得到很好的证实，那么探索抗凝治疗通过防止微栓子到达大脑来预防认知能力下降的对照试验是否可行？

知识来源
[1]Cognitive Decline in AF Not Reduced by Anticoagulation[EB/OL]. medscape，(2024-12-02) [2024-12-03].https://www.medscape.com/viewarticle/cognitive-decline-af-not-reduced-anticoagulation-2024a1000lvq