老年住院患者中，无症状性血压升高很常见，对此临床管理存在广泛的异质性。

那么，对于非心脏疾病住院的老年患者无症状性血压升高，是否应强化降压治疗呢？应该如何管理呢？2023年7月，发表在《JAMA Intern Med》的一项研究，或可供临床参考一二。

无症状性血压升高住院患者的治疗 临床实践差异大

在急性住院期间，每天都会对血压进行多次检查，大多数住院患者，包括家庭血压正常的患者，将出现没有急性终末器官损伤迹象的血压升高（＞140/90mm Hg），通常称为无症状性血压升高。常规住院患者血压监测的主要目的是早期发现低血压，这可能预示着脓毒症、低血容量或失血。然而，无症状性血压升高可能导致口服和静脉降压药物。据研究人员所知，目前还没有临床研究或专业协会推荐来指导医院无症状性血压升高患者的治疗决策，因此，临床实践差异很大。

虽然在门诊中降低慢性血压升高的获益是明确的，包括降低死亡率和心血管事件，但由于4个关键原因，这些获益可能并不会拓展至住院治疗决策中。首先，治疗的持续时间和从慢性血压降低中获益的时间是以数月至数年为单位衡量的，而住院治疗的时间轴集中在数小时至数天，住院期间开始应用的降压药通常在出院后不久就停用。其次，住院患者的血压可能会因住院因素而短暂升高，包括疼痛、发热、谵妄、焦虑、新药物和不精确的测量。第三，使用降压药物可能会导致血压下降过快，这与接受症状性高血压紧急情况治疗的患者出现脑灌注不足和死亡风险增加有关。第四，住院糖尿病管理的临床研究表明，将门诊治疗目标应用于住院可能会导致过度治疗和危害。

需要更好的证据来为临床决策提供信息，以优化住院患者的血压管理，特别是对于高血压负担最高的住院和虚弱老年人群。最近的两项观察性研究对这个问题进行了探讨。Rastogi等人在一个地区性卫生系统中调查了血压升高的住院患者，并比较了那些在最高血压后暴露于新的降压药物与未暴露于新的降压药物的患者，发现接受治疗的患者随后发生急性肾损伤（AKI）和心肌损伤的几率更高。这一发现的临床适用性有限，因为住院患者的血压变化很大，临床医生无法前瞻性地确定患者的最高值。在一项单中心研究中，Mohandas等人比较了住院期间暴露于所需降压药物的患者和暴露于预定降压药物的患者，发现暴露于所需降压药物的患者死亡、卒中和AKI的风险更高。这两项研究都缺乏院前血压记录的数据，没有基于住院原因匹配患者，并纳入因房颤和心衰住院的患者，这可能会导致适应证混杂。

最新研究：血压升高的住院老年患者 强化降压不良事件风险更大

发表在《JAMA Intern Med》的该项研究，调查了住院血压升高的强化治疗与因非心脏疾病住院的老年人住院临床结局的相关性。

这项回顾性队列研究分析了退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration）2015年10月1日~2017年12月31日的数据，这些数据针对65岁或以上因非心血管诊断住院的患者，并且这些患者在住院的最初48小时内血压升高。

住院最初48小时后的强化血压治疗，定义为接受入院前未使用过的静脉降压药物或口服降压药物。

主要结局指标是住院死亡率、重症监护室转移、卒中、急性肾损伤、B型钠尿肽升高和肌钙蛋白升高的复合结局。2021年10月1日~2023年1月10日进行数据分析，使用倾向得分重叠加权来调整接受和未接受早期强化治疗患者之间的混杂。

在66140名纳入患者中（平均[SD]74.4[8.1]岁；97.5%为男性，2.6%为女性；17.4%为黑人、1.7%为西班牙裔、75.9%为白人），14084人（21.3%）在住院最初的48小时接受了强化血压治疗。

与未接受早期强化治疗的患者相比，接受早期强化治疗的患者在剩余住院期间继续接受更多额外数量的降压药物（平均额外用药分别为6.1[95%CI，5.8～6.4]vs
1.6[95%CI，1.5～1.8]）。

强化治疗与主要复合结局指标风险增加相关（1220[8.7%]vs 3570[6.9%]；加权比值比[OR]，1.28；95%CI，1.18～1.39），在接受静脉降压药物的患者中风险最高（加权OR，1.90；95%CI，1.65～2.19）。

除卒中和死亡外，接受强化治疗的患者更有可能发生复合结局指标的单个结局。

在按年龄、虚弱、入院前血压、早期住院血压和心血管病史进行分层的亚组中，研究结果是一致的。

研究结果表明，在血压升高的住院老年患者中，强化药物降压治疗与不良事件风险增加相关。

这些发现不支持在没有终末器官损伤证据的情况下给予血压升高的住院患者额外降压治疗，并强调了对住院患者血压治疗目标进行随机临床研究的必要性。

区分住院患者症状性和无症状性高血压 是临床关键决策点

这项针对住院血压升高的住院老年人进行的回顾性队列研究发现，1/5的患者在住院最初的48小时接受了强化治疗，接受强化治疗与不良临床结局发生几率更大相关，包括心脏损伤、AKI和ICU转诊。与口服降压药物相比，静脉降压药物与不良临床结局风险更大相关。结果在按年龄、虚弱、门诊血压控制和心血管病史定义的亚组中是一致的。这些结果表明，急性治疗无症状性住院患者血压的常见临床实践可能是有害的。

在缺乏随机研究数据的情况下，该项研究结果表明，最安全的“前进道路”可能是重新思考住院患者血压测量的根本原因，并重新调整临床实践。区分住院患者症状性和无症状性高血压仍然是关键的决策点，因为治疗特定症状性综合征的途径有更明确的定义和证据基础。对于无症状性血压升高的患者，重视正确的测量、血压升高的确认以及对短暂升高的可逆因素的评估，或可降低过度治疗的风险。应阻止使用静脉降压药物。住院患者血压升高的管理可能与住院患者窦性心动过速的管理类似，重点是治疗潜在的疾病，而不是常规处方抗心律失常药。

对于住院期间血压持续升高的患者，是否应考虑开始每天口服降压药？该项研究结果应与其他研究结合起来考虑，如有研究表明出院时强化门诊降压治疗可能与不良的出院后结局和出院用药持续性低有关，另有研究表明从降压治疗中获益的时间随着时间的推移而增加。

总之，这些结果表明，对住院患者无症状性血压升高的药物治疗应该是特例，而不是常规。相反，应将对住院患者血压持续升高的担忧告知患者及其门诊临床医生，以便进行密切随访，如果在门诊环境中确认高血压未得到控制，则可以在急性疾病康复后决定加强降压治疗。

（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA Intern Med. 2023 Jul 1;183(7):715-723.
Clinical Outcomes of Intensive Inpatient Blood Pressure Management in Hospitalized Older Adults
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37252732/