一、PET/CT显像

临床上并不建议使用PET作为常规诊断甲状腺结节良恶性、甲状腺腺瘤的方法。正常甲状腺组织并不利用葡萄糖，仍有1%～2%的人群在PET/CT检查中可观察到甲状腺的摄取，图像上可表现为显像剂弥散性或病灶性聚集。桥本甲状腺炎患者会出现甲状腺弥漫性摄取增加。甲状腺腺瘤（图1）及甲状腺癌（图2）可摄取18F-FDG，而甲状腺腺瘤囊性变时，则囊变部位不摄取18F-FDG，部分甲状腺癌亦不摄取18F-FDG。因此，18F-FDG PET/CT对甲状腺结节诊断的灵敏度和特异性均不高。

图1 甲状腺高代谢结节18F-FDG PET/CT图像
A.PET图像；B.CT图像；C.PET MIP图。
患者，女，50岁，既往有3年乳腺癌病史，行18F-FDG PET/CT检查，结果提示甲状腺右侧叶高代谢结节，经穿刺后活检及免疫组化诊断为Hürthle细胞腺瘤。
图片来源：YU R.FDG-AVID HÜRTHLE. Cell Thyroid Adenoma. Clin Nucl Med，2019，44（9）：752-753.

图2 甲状腺高葡萄糖代谢结节18F-FDG PET/CT图像
患者，女，68岁，行18F-FDG PET/CT肿瘤筛查，发现右叶甲状腺高葡萄糖代谢结节，病理显示为乳头状癌。

Shie等的一项Meta分析共纳入55 160例患者，结果显示PET意外发现甲状腺高代谢结节的发病率约为1%，而其中恶性的比例为33.2%。田嘉禾教授团队对大规模人群中偶然发现的甲状腺高代谢结节的发病率和良恶性诊断效能进行回顾分析：2007年8月—2010年3月，对无甲状腺癌病史或甲状腺手术史的8 463例患者进行PET/CT检查，145例患者被发现有甲状腺高代谢结节（1.71%，145/8 463），其中经病理检查和随访来明确结节良恶性患者68例，结果为恶性者37例（54.41%），良性者31例。良性和恶性结节的SUVmax分别为5.13±4.02和7.61±4.78，差异具有统计学意义。研究显示，甲状腺高代谢结节具有较高的恶性比例，SUVmax对于良恶性鉴别的意义有限。徐继有等探讨了18F-FDG PET/CT显像对于甲状腺结节性病变的诊断价值，研究发现，甲状腺良性组、恶性组和健康对照组的SUVmax分别为7.59±8.69（n=16）、5.75±4.48（n=18）和1.38±0.57（n=20）。其中，恶性病变包括乳头状癌9例、滤泡状癌3例、髓样癌2例、低分化癌3例和肺癌甲状腺转移瘤1例；而良性组包括结节性甲状腺肿12例、甲状腺腺瘤3例和甲状腺微小滤泡组织1例。结果显示，单纯依据显像剂18F-FDG摄取情况判断良恶性价值有限。

PET/CT除有18F-FDG摄取的信息外，还可以提供CT解剖结构信息，可能有利于甲状腺结节良恶性鉴别诊断。田嘉禾教授团队的研究结果显示，除SUVmax有一定意义外，CT显示的有无钙化具有鉴别诊断价值。刘建军教授团队回顾分析68例经18F-FDG PET/CT检查发现甲状腺结节且有术后病理结果的患者，分析PET/CT影像特征，包括结节边界清晰度、密度均匀性、钙化情况、包膜情况、平均CT值、结节大小和SUVmax，以病理结果为诊断金标准。研究显示，良性结节、恶性结节的SUVmax分别为3.16±1.84（n=50）、8.53±7.09（n=18），在CT征象中结节边界是否清晰在良恶性鉴别中有一定意义，而密度是否均匀、有无钙化、有无包膜及结节大小均无统计学差异，提示CT影像特征对鉴别诊断价值有限。

综上所述，PET/CT并不能很好地区分甲状腺肿瘤的良恶性，在鉴别诊断甲状腺腺瘤和甲状腺癌中有一定的困难。对于PET/CT偶然发现的代谢活跃结节，可以应用超声随访观察，必要时可通过细针穿刺活检或手术以排除恶性肿瘤可能。

二、超声在甲状腺肿瘤中的应用

甲状腺位置表浅，加之其特殊的结构和血供，非常适合进行超声检查。甲状腺结节在临床上很常见，对甲状腺进行超声检查有助于结节的诊断，尤其是良恶性判断。目前超声已经是进行甲状腺检查最常用的影像学方法。

患者取仰卧位，颈部充分暴露之后，将探头置于甲状腺部位。甲状腺超声检查可以了解甲状腺的大小、结节的位置和特征，并且通常可以检测到体格检查未能发现的不明显结节，并评估结节大小、数量、发生部位、边界回声、有无暗环、内部回声等特性。

美国放射学院的甲状腺影像报告数据系统（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System，ACR TI-RADS）通过对甲状腺结节的成分、回声性、形状、边缘和回声灶等5大类特征进行分类评分（表1、表2），为甲状腺结节细针穿刺的指征提供了依据。一般，超声检查中恶性结节的主要表现为：实性、纵横比＞1、低回声、边缘不规则、微钙化和血流信号增加；良性结节的主要表现为：囊性、无回声或呈海绵状（多囊性成分占结节体积的50%以上）。

表1 超声评估甲状腺结节特点及评分

表2 ACR TIRADS 5个级别

甲状腺腺瘤的超声表现较为特异：腺瘤单发圆形或椭圆形，直径可数毫米至数厘米；腺瘤边界清楚、光滑，有包膜，周边有晕环；内部回声均匀，呈低回声或等回声，少数为强回声，还有发生液化、出血、坏死而囊性变，使得内部回声不均匀；肿物壁及侧方声影增强，无声衰减；彩色多普勒超声显示血流周边有明显的血管环绕，有腺瘤侧甲状腺上动脉血流速度比健侧增高。

图3展示了甲状腺几种常见类型结节的B超表现。

图3 不同性质甲状腺结节B超表现
A.胶样囊肿：为良性，表现为光滑的边界和明亮的胶体回声，可见彗尾或环状伪像。B.滤泡性结节：需鉴别滤泡性腺瘤、滤泡状癌或Hürthle细胞腺瘤。滤泡性结节边界清楚，主要为实性结节或实性成分占多数。除非有周围组织的侵犯，如血管癌栓形成或甲状腺外扩散，否则该结节难以确认是良性还是恶性。C.可疑结节：主要表现为较大的孤立结节，低回声，边缘不清晰，带有一些“凸起”（箭头）。微钙化和边缘不平滑有利于滤泡性甲状腺乳头状癌的诊断。D.乳头状甲状腺癌：较大，孤立，实性，低回声甲状腺左结节，微钙化广泛，边缘不规则。该病灶富含血管（未显示），并紧邻食管和气管后（箭头）。E.多结节性甲状腺肿：左甲状腺叶的纵向图显示两个主要结节，均是离散的。上方的结节较大，是多囊性的，其实性部分表现为等回声，缺少微钙化。下方结节较小，主要是囊性的。这种多结节性甲状腺肿的恶性风险较低。
图片来源：WONG R. Thyroid nodules：diagnosis and management. Med J Aust，2018，209（2）：92-98.

三、CT及MRI在甲状腺腺瘤中的应用

对于临床触诊或其他检查发现的甲状腺结节，均可进行CT或MRI扫描以初步判断结节的解剖形态、与周围组织的毗邻关系及有无其他器官受累等情况，为鉴别甲状腺结节的良恶性提供依据。

（一）CT影像学表现

正常甲状腺含碘量高、血供丰富，CT平扫密度普遍明显高于颈部其他软组织，密度均匀，边界清晰；增强后呈快速明显均匀强化，持续时间长。CT扫描可准确发现甲状腺形态、体积有无改变，甲状腺实质内有无密度异常区及其大小和数量，病灶边缘、内部密度等情况，还可以了解甲状腺与周围组织的关系。甲状腺病变CT影像分析主要关注：病变的边缘、病变内部的密度、病变与周围结构（颈动脉、气管、食管）的关系、有无颈部淋巴结肿大等（图4）。

图4 甲状腺肿块CT和增强CT表现
A.甲状腺腺瘤；B.结节性甲状腺肿；C.甲状腺癌。

甲状腺腺瘤在CT表现上具有一定的特征性，多为单发结节，少数为多发结节；结节表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影，边界清晰，包膜完整，内部密度均匀，增强后均匀强化；如果有囊变，则可以看到囊变区不强化，腺瘤组织周边显示完整的强化环。

单纯性甲状腺肿表现为甲状腺体积弥漫性增大，其内密度较低。结节性甲状腺肿表现为甲状腺非对称增大，伴有退变、出血、囊变及钙化而密度不均匀。一般来说，甲状腺弥漫肿大伴多发结节时，首先考虑结节性甲状腺肿。需要注意结节性甲状腺肿可合并甲状腺腺瘤或甲状腺癌，尤其是多结节性甲状腺肿的结节有无恶变。

甲状腺囊肿CT表现为囊性病变，密度均匀，边缘清楚，增强后无强化。胶样囊肿因含蛋白质物质较多，CT值比非胶样囊肿高。

甲状腺癌CT平扫和增强可见甲状腺内结节状或肿块状低密度病变，形态不规则、边界不清楚、密度不均匀，其内可有散在钙化及更低密度坏死区；病变多与周围组织分界不清，侵犯或压迫周围器官或组织；颈部淋巴结肿大。甲状腺癌可呈不均匀明显强化，转移淋巴结多呈环状强化（图5）。甲状腺肿瘤中见细颗粒钙化应首先考虑甲状腺癌可能，尤其是甲状腺乳头状癌，是可靠的诊断征象之一。

图5 甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿MRI影像
A.甲状腺腺瘤MRI影像；B.结节性甲状腺肿MRI影像。

甲状腺腺瘤与单发结节性甲状腺肿、甲状腺癌鉴别要点：甲状腺腺瘤边界清楚、光整，增强后边界更清楚，多呈均匀性强化。单发结节性甲状腺肿常伴有甲状腺弥漫性增大，且增大的甲状腺有密度改变，增生结节强化常不均匀。甲状腺癌病灶形状不规则、边界不清，多为不均匀明显强化，且可能有周围组织侵犯、淋巴结转移。

（二）MRI影像学表现

正常甲状腺在MRI平扫图像上，T1WI表现与肌肉信号相仿，T2WI信号较肌肉稍高。

甲状腺腺瘤MRI影像特点：MRI平扫表现为甲状腺实质内单发长T1长T2结节或肿块影，信号均匀，呈圆形或卵圆形，边界清晰；病灶之外的甲状腺信号正常；增强扫描病灶可环形强化、均匀或不均匀强化，强化程度低于正常甲状腺组织，边界较平扫更清晰（见图5）。

结节性甲状腺肿的MRI影像特点：腺体弥漫性肿大，形态不规则；T2影像可见信号不均的结节影（见图5）。

甲状腺癌的MRI影像特点：腺体内长T1长T2异常肿块，信号不均，边界不清，形态不规则，囊变区呈更长T1更长T2信号，钙化在T1、T2像呈低信号。同时，可以通过观察病灶甲状腺与周围组织的关系、颈部淋巴结有无肿大等辅助诊断（图6）。

图6 甲状腺乳头状癌颈部CT、MRI表现
患者男，76岁，15d前因呼吸困难到医院就诊。颈部CT示（A，B）：甲状腺右叶增大，内见不规则软组织块影，边界欠清，气管明显受压，增强扫描示病变弱强化。后行颈部MRI（C，D）示：甲状腺右叶可见一稍长T1稍长T2信号肿块，边界不清，气管受压。患者行手术切除后病理结果提示甲状腺乳头状癌。箭头所示为病灶。

四、不同影像学检查在甲状腺腺瘤诊断中的应用比较

甲状腺腺瘤的首选检查方法是超声，可以检出直径2mm以上的囊性病变和3mm以上的实性结节，灵敏度高；可以帮助判别结节的性质，但不是诊断的金标准。

甲状腺核素显像的灵敏度不及超声，SPECT显像不能显示直径1cm以下的结节，不能判定结节的边界。甲状腺腺瘤的甲状腺核素显像可以表现为“热结节”“温结节”“凉结节”“冷结节”。因此，核素显像的鉴别诊断效能有限，但是可以对结节的功能及血流进行评估，对定性诊断有一定帮助。亲肿瘤显像剂（如99mTc-MIBI）及PET的应用也可为进一步定性诊断提供更多依据。

CT和MRI检测甲状腺结节的灵敏度不及超声，但是其为断层显像，可显示病灶整体情况、明确病变范围及与周围组织关系，有助于定性诊断和手术治疗方案的选择。

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知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：胡胜清，华中科技大学同济医学院附属协和医院

专家简介
胡胜清，医学博士，毕业于华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌专业，现任核医学科主治医师、讲师。主要从事相关疾病的核医学影像诊断与治疗，尤其对于甲亢、甲状腺癌的诊断与核素治疗有较丰富经验。