一、机器人胆囊癌根治术的主要步骤

1.术前准备及麻醉 一般手术前准备及麻醉，取分腿头高30°体位进行手术操作。

2.机器人辅助系统装机 在左侧锁骨中线与肋弓交界处沿肋弓下缘行穿刺建立二氧化碳气腹。

3.穿刺操作孔布局 遵循“5孔法”标准（图1）。

图1 穿刺操作孔位置

4.置入机械臂。

5.探查 沿胆囊癌淋巴结转移途径探查肿瘤转移与否。第一步：肝十二指肠韧带内，肝动脉、门静脉、胆总管周围淋巴结；第二步：游离十二指肠，十二指肠降段及胰头后方淋巴结；第三步：肝十二指肠韧带左侧缘、肝总动脉、腹腔干周围淋巴结。

6.游离胆囊动脉及胆囊管 游离胆囊三角，吸收夹夹闭并离断胆囊动脉，靠近胆总管处离断胆囊管。切缘送冰冻病理检查。

7.淋巴结清扫 第一步：游离十二指肠，完成Kocher切口，清扫胰头后方13a组淋巴结（T3、T4期患者进一步分离至左肾静脉水平，清扫16组淋巴结），根据冰冻病理结果确定清扫范围；第二步：沿肝动脉分离肝十二指肠韧带内组织，并逐步游离肝外胆管；第三步：游离门静脉，最后联合胰头后方的13组淋巴结整块切除，并完成肝十二指肠韧带骨骼化；第四步：超声刀沿肝总动脉分离廓清第8组淋巴结，扩大清扫时直至腹腔干根部水平，完成第9组淋巴结廓清（图2）。

图2 机器人胆囊癌根治术后全景
LHA.肝左动脉；RHA.肝右动脉；CBD.胆总管；GDA.胃十二指肠动脉；CHA.肝总动脉。

8.胆囊及胆囊床肝组织切除或联合半肝及肝中叶切除 肝脏的切除范围距胆囊床不应＜2cm。切肝过程中，需用Hemolock夹夹闭并离断较大管道，必要时需用5-0 Prolene缝扎止血。

二、机器人胆囊癌根治术的特殊并发症

（一）癌细胞腹膜播散

1.二氧化碳气腹 手术期间，二氧化碳“涡流”作用可能造成癌细胞在腹腔内种植转移。此外，二氧化碳可能对肿瘤生长有刺激作用。有学者评估了癌细胞暴露于二氧化碳或氦气的结肠腺癌的体外生长，当冲入氦气时，肿瘤生长明显减少，而冲入二氧化碳时肿瘤生长增加。

2.不适当的手术操作 由于胆道系统的特殊生理学特征，在处理胆囊恶性肿瘤时，会导致意外的胆汁泄漏等问题，癌细胞随泄漏的胆汁流入腹腔，进而造成癌细胞的腹腔播散。因此，越来越多的证据表明正确适当地处理胆囊及使用标本袋进行标本提取可以一定程度上降低切口部位和腹膜肿瘤植入率。

3.烟囱效应 气体可通过穿刺套管针和穿刺套管周围泄漏，这种泄漏可能导致穿刺套管切口部位的癌细胞种植转移，称为“烟囱效应”。

（二）穿刺孔种植转移

若术中操作违反无瘤原则或术中胆囊破溃导致胆汁渗漏入腹腔，容易导致腹盆腔和穿刺切口肿瘤种植和转移，使T1期胆囊癌直接上升为T3期，显著影响预后。

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知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：邓侠兴教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院

专家简介
邓侠兴，主任医师，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科行政科副主任、瑞金医院胰腺中心执行主任。兼任中华医学会外科分会胆道外科学组委员，上海医学会普外科专委会副主委，上海医学会普外科专委会胰腺外科学组组长，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主委，上海外科医师协会胆道外科分会副主委，中国医师协会外科分会机器人外科医师专委会常委兼秘书长、青年医师专委会主任委员，中国医师协会外科分会胆道外科医师专委会委员等。先后荣获国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖和上海市科技进步一等奖等多项奖项。
研究方向：胰腺癌的基础相关研究