任何一场大刀阔斧的改革，难免有一部分关联方暂时会成为利益受损者，在DRG/DIP医保支付制度改革中，一些科室正在成为这个“受损者”，势必要经历一段时间的阵痛。

改革的阵痛，不可避免。坚持，再坚持，冬天来了，春天还会远吗？

DRG/DIP付费

DRG付费始于上世纪80年代的美国，是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。简单来说就是，根据疾病的复杂程度和费用将相似病例分到同一组中进行管理。

而DIP就是过去曾说过的“大数据DRGs”，其更具中国本土特色，是指按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。

DRG/DIP支付方式，从按项目后付费，向按照病种组预付费转型，采取的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法。简单来说，因DRG/DIP确定了每一个病种的医保支付标准，如果某一个具体病例的治疗费用，低于医保支付标准，结余留用；但如果高于医保支付标准，则高出的部分由医院承担。

而许多医院为了控制费用超标，往往会将超标部分分摊到责任科室，并扣减相关人员的绩效工资和奖金，这已经是公开的秘密。

2021年11月26日，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG/DIP下一些科室“缩水”严重

“金眼科，银外科，开着宝马口腔科，普普通通大内科，累死累活妇产科，吵吵闹闹小儿科，吃错药去麻醉科，千万莫进传染科，死都不去急诊科......”相信大部分医生朋友对这段顺口溜一定不陌生，虽然听过的版本可能不太一样，但内容肯定都是大同小异。

外科，一度是医院和外人眼中的有前（钱）途科室，尤其是骨科。但当DRG/DIP医保支付改革的信号逐渐传导至全国各地医院时，看似人人羡慕、风光无限的外科医生们，也不可避免的开始经历阵痛。

曾经，做一台大手术前，不少医生们最紧张的是高难度操作能否顺利完成；而现在，最担心的可能莫过于“这次又要亏多少钱”，因为只要一出现并发症，住院天数增加，可能做很多其他手术的结余都补不回来。

而比起外科，DRG/DIP下，内科更是亏钱“主力”。相比外科疾病，内科的并发症很多，合并许多并发症的内科让病种的分组变得困难。

以神经内科为例，大部分神经内科患者很难满足高分病组的付费标准，但低分的付费标准，又无法覆盖患者住院的各种报销。

据相关媒体报道，北方某三甲医院，何东（化名）已在神经内科工作了十几年，DRG给他和同事们的工作带来了很大变化。

何东称，其所在科室的特点是急、重、疑难病患者多，周围市县在当地医院治不了的非常复杂、有合并症、并发症的患者，都会被120转运至其所在医院急诊。以一位因脑梗发作入院的患者为例，其入院时的诊断是“脑梗”，但住院后该患者出现了发烧，结果一查是肺炎合并胸腔积液，还有心衰，低蛋白血症，离子紊乱等，所以除了治疗脑梗以外还得纠正心衰、离子紊乱，应用抗生素，补白蛋白等，还得联系超声引导下胸腔穿刺手术，把胸腔积液引流出来并做化验，请相关科室会诊等。这类复杂的重病患者因为第一诊断只能写“脑梗”，其他诊断是肺炎、心衰等等，但DRG就按脑梗支付7000元，超出的费用就由科室和经治医生承担，一个重病患者很容易就会超标。

事实上，不仅仅是外科和内科，医院的其他科室也大多是五十步笑百步而已。

本质上，医保支付标准是纳入某一DRG/DIP病组（种）的所有病例的医疗费用均值。既然是均值，在实际诊疗过程中，针对某一疾病，有超出均值的情况，但肯定也有达不到均值的情况。在医院里，DRG规则下也是需要用DRG病组费用产生的正值去抵负值的。当超出DRG支付总价的负值是个例、正值病例占绝大多数时，医院是能有结余的，是能接受的。

但在当下，由于种种原因，也或许是改革初期，“不赔钱”的科室正变得越来越少。

单个病例费用超标 不应成为扣减医生工资和奖金的理由

DRG/DIP执行下，一些医院将绩效与医生薪酬挂钩是公开的秘密。某一个患者费用超标，多出来的钱也往往全部从医生的工资里扣除。

无论是基于盈余，还是考核指标，还是作为医生这个职业本身来说，医生们都会主动提高治疗的性价比。但很多时候，即便医生们绞尽脑汁做了最大努力，可能还是会亏钱。

只要医生的诊疗是合乎规范的，单个病例费用超标，不应当成为扣减医生个人绩效工资和奖金的理由。一名医生辛辛苦苦做手术，挽救患者生命，到最后属于自己那部分的手术费没拿到，还得从工资里扣钱，这让医生们情何以堪……

医生忙忙碌碌，既为治病救人，也为碎银几两。毕竟医生也如你我一般是普通人，有老人孩子要养，有房贷车贷要还。

有人说，当下的医生，不仅要治病救人，还得精通算细账，真累……

冬天来了 春天还会远吗？

在内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟看来，如今医院亏损的原因，主要有以下2点：一是还不适应现行DRG/DIP支付模式，还没有从理念上和实操上转变，没有脱离项目付费和综合付费的惯性思维；二是DRG/DIP付费模式仍处于探索中，费用的制定仍需更科学。

12月5日，国家卫健委发布关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知。按照通知安排，到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，病种和DRG成本核算，这两项主要服务于制定医保支付标准。但值得注意的是，与规范的成本核算相适应的，是合理的医疗服务价格。现行的医疗服务价格标准已经实行十多年，在规范成本核算程序的同时，也应对医疗服务价格进一步进行考量。

改革一定会引起一些阵痛，有些医院、医生痛得厉害点，有些可能暂时还没有感觉。被医保扣钱未必是坏事，至少知道了问题所在，而知道问题所在，才能去探索解决问题的办法。

改革就是如此，只有进行时、没有完成时，既不能一蹴而就，也不会一劳永逸。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
医保DRG/DIP改革带来了什么
https://gzdaily.dayoo.com/pc/html/2023-09/28/content_880_837801.htm
三部门发文规范公立医院成本核算，让医保支付更科学合理
https://baijiahao.baidu.com/s?id=1784865240246757116&wfr=spider&for=pc