近年来，公立医院改革被认为是医改工作的“堡垒”，改得好不好，直接关乎医改的成败。目前，我国17个城市公立医院改革试点，在诸多方面进行了有益的探索和实践，取得一些成绩。然而，至今公立医院却仍然是集各种矛盾和问题于一身，改革过程挑战重重。面对这一棘手却又务必推进的改革工作，其政策难点和出路究竟何在呢？针对这个问题，卫生部卫生统计信息中心主任饶克勤接受了记者的采访。

　　公立医院被舆论 制度缺陷是根本

　 记 者：您认为造成公立医院改革的难度越来越大根本原因是什么？

　 饶克勤：近年来，公立医院在我国医疗卫生体系发挥着越来越重要的作用。2007-2011年间，全国门诊量从47.2亿增加到62.7亿，其中，公立医院分别为门诊量由13.4亿增加到20.5亿（所占比重由28%增加到33%）；全国出院人数从9827万增加到15265万，公立医院出院人数从4342万增加到9679万（所占比重由44%增加到63%）。同期，公立医院数量减少9%，病床数和执业医生数仅增加33%和35%。我国城乡居民医疗服务利用明显提高。2003-2011年间，我国城市应该看而未看医生的比例从9.7%降至4.0%，农村从14.4%降至6.1%；应该住院而未住院的比例城市从27.8%降低到16.7%，农村从30.3%降低到17.6%。目前我国居民平均门诊4.6人次，住院率11.3%，均高于美国4.2人次、10.4%，应该说，看病难、看病贵现象在一定程度上得到缓解。这正是全国各级各类医疗卫生机构，尤其是公立医院医务人员加班加点，辛苦劳动和汗水换来的丰硕成果。

　　然而，随着医改的深入，新闻媒体关注的焦点、社会舆论反映的问题，越来越聚焦到公立医院。主要认为公立医院发展不科学、追求利益最大化、药品虚高、诱导服务、以药养医、患者满意度下降、医患关系恶化等；然而，没有哪个国家像我国公立医院有如此多的门诊、如此多的住院。就单个医院来讲，我们医院的效率是世界上最高的，医务人员是最辛苦的，服务价格是最便宜的。所有的人几乎都要问，我们的公立医院到底怎么了？

　　对我国医院运营进行经济学分析就可以发现，政府财政补助、按服务项目收费和药品加成率是我国公立医院收入的三个主要来源。如财政投入过低（目前不到医院总收入的10%），医院服务价格尤其是劳务价值严重扭曲，支付方式按项目、按药品加成收费是我国公立医院的发展现状。如此的现状公立医院谈何公益性？医院要维持生存和发展，只能靠什么呢？我认为公立医院的根本问题在于制度缺陷。

　 记 者：您所说的制度缺陷具体指的是什么？如何理解？

　　饶克勤：目前，我国公立医院主要存在四个本质问题：一、政府职责缺位。政府出资把公立医院盖起来了，装备购置了，医院如何生存发展顾及不多。医院只能靠自己赚钱维护医院运转、解决医务人员待遇。有些地方干脆实行股份制或卖掉，导致公立医院追求的目标与社会目标相冲突。目前，公立医院举办主体（或出资人）缺位或虚拟化，回归公益性的责任主体不明确。二、激励机制扭曲。按项目、按药品加成收费，医生收入与处方、检查单的多少挂钩。一些医院为了生存发展，出现诱导需求、过度医疗，如大处方、过度检查获得更多经济利益，加剧了利益和目标冲突，导致部分从业人员行为扭曲和医患关系紧张。三、规制监管缺失。规制缺乏、监管不力，加上不合理支付方式和激励机制导致的不良行为，以及不良社会环境（混乱药品市场和潜规则）进一步加剧了上述矛盾。四、资源配置失衡。医疗卫生资源过度集中在大城市和大医院，基层医疗机构萎缩，各级医疗机构之间缺乏连续性和协调性。

针对上述问题，过去三年，国家开展了公立医院改革试点，出台了一系列的政策文件和试点方案。但在宏观层面或顶层设计上，还需不断加强制度建设。

推进制度建设 着力五大重点

　　记 者：那么，该如何进行制度建设，深入推进公立医院的改革呢？

　　饶克勤：在回答这个问题之间，有几个基本概念与大家分享。首先，什么是公立医院？政府为什么要举办公立医院？看似问题简单，能正确回答的人并不多。公立医院是指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是世界各国确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策或制度安排。这里有两个关键词：一是非营利、二是公共政策或制度安排。前段时间，国家发改委邀请一批世界银行专家考察我国公立医院，完毕后专家们一致看法是：中国没有严格意义上的公立医院。政府为什么要举办公立医院？一是医疗卫生的公益性的要求；二是医疗卫生的特殊性要求。公益性是保证人民群众能公平得到医疗保障权利；特殊性是说在医疗卫生领域存在市场失灵，疾病不确定性和医患双方信息不对称性，患者得什么病、什么时候得病、严重程度、疾病怎么治，患者只能求医，医疗服务不能作为传统意义上的商品，完全交给市场这只无形的手去调控。

试点改革是一个不断探索，逐步理清思路、加强顶层设计的过程。公立医院改革实际分为宏观和微观两个层面：从宏观层面来讲是改革政府治理，即改革和完善政府管理医院方法手段；从微观层面来讲是加强医院管理，即改革和完善医院内部运行机制和提高绩效。我认为公立医院改革的本质是改革政府治理，核心重在制度建设。制度建设有五个重点内容，即举办主体与可持续筹资体制；支付方式与科学的支付制度；组织变革与有序的医疗体系；政府职能与规范的监管体系；职业精神与和谐的医患关系。

　　明确了公立医院的内涵后，才能更好地理解政府举办和管理公立医院的五大重点：

　　一、明确公立医院的举办主体，建立可持续的筹资体系。举办主体是管办分离的关键。有谁能回答现在公立医院的举办主体是谁？估计大家也说不清。举办主体的定位是履行出资人职责、是公立医院公益性的责任主体；功能是建立健全公立医院的筹资体制和协调机制；任务是公立医院的治理。公立医院则是政府履行医疗服务公益性的载体或工具，举办主体与公立医院的关系是一种契约关系。如果举办主体说不清、出资人职责道不明，管办分开就不知从哪分，回归公益性就是一句空话。试点城市在探索公立医院举办主体上，下了相当的功夫。实际上目前举办主体的职责分散在财政、发改、社保、卫生、物价、民政、教育等多个部门，谁都负责、谁都不负责，虚拟化了，这就是体制上改革的难点。试点城市基本都成立“医院管理委员会”或“医院管理局”，不论形式是直属市政府、还是设在卫生部门内、还是设在卫生部门外，定位、职能和任务几乎一致：履行出资人职责、履行公益性责任主体；建立可持续筹资体制与协调机制；进行公立医院人、财、物和运行的统一管理。如北京市、鞍山市设置形式不同，但职能基本是一致。

　　二、加快支付方式改革，建立科学的支付制度。世界上常见的支付方式有：按项目、按病例、按人头、按服务单元、按住院人次付费，总额预算管理等。每种支付方式都有优缺点。世界各国都是根据自身国情和卫生体制，探索和实施组合式支付方式，形成科学的支付制度。我国目前采用的按项目、按药品加成率的付费方式是最落后的，加大市场失灵、严重影响着医院和医生的行为。各地试点把支付方式改革作为重点，2001年4月6日国家发改委、卫生部发出《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》。而真正要实行按人头、按病种付费还需要有一个探索和逐步完善的过程。如完善临床诊疗规范、规范临床路径、建立病种成本核算、规范价格体系、按人头按病种付费等。

　　破除以药补医的机制实际上是支付制度改革一种表述形式。针对公立医院的制度缺陷有三条路径可以选择：①在总额预算基础上，通过完善财政筹资职能达成目的。把握财政投入与业务收入之间1：5关系，明确财政补助额，增加医院净收入，消除医院对“多开药、多做检查”的依赖。②在总额预算基础上，保留现行按项目付费，通过调整现行收费标准实现目标。提高医务劳务、常规检查项目等收费标准，适当降低高新检查收费和取消药品加成，增加业务收益率，减少浪费。③在总额预算基础上，改变按项目付费为按人头、按服务单元、按病种付费。对业务收入总额、就诊单元、按病种实行定额，迫使医院主动降低成本，达到降低费用的目的。只有将三条路径有机组合，发挥“组合拳”的作用，才能有效完善制度设计、规避风险；把增加财政投入主要目的放在回归公益性、公平和可及性上；把改革支付方式主要目的放在费用控制和转变机制上；把改革服务价格主要目的放在体现医务人员劳动价值，调动积极性和激励机制上。

　　三、加快卫生系统组织变革，建立有序的医疗体系。常说我国城乡已经建立健全三级医疗卫生服务网，实际上忽略了一个问题，就是不同层级、不同类型医疗卫生机构之间相对独立、各自为政，医疗卫生服务缺乏连续性和协调性，所以谈不上“服务体系”和“服务网络”。就医疗服务来看，三级医院服务比例过高、二级医院没能充分利用、一级机构利用不足，这种高费用比例的服务模式是看病难、看病贵的重要原因。这次医改组织变革的重要策略是保基本、强基层、建机制。我们在保基本、强基层成就突出，但分级医疗、首诊医疗、双向转诊，有序的医疗服务体系和机制还没有形成。上海等地在医改中推出的“医联体”。以三级医院为龙头，联合二级和社区医疗机构，采用医保“打包付费”方式，对医联体内机构统一预算。促进“小病在社区、康复回社区”的利益机制。签约社区居民，双向转诊、分级诊疗、社区预约医院专家、住院转诊绿色通道，医院转回社区康复。

　　公立医院组织变革关键是政事分开。从国际经验来看，公立医院组织变革的策略选择值得借鉴。不同类型的公立医院改革不能一刀切。我们从政府管制、对市场的反应、政府投入、公益性程度四个维度来考查，能否把公共产品属性比较高的传染病院、精神病院、职业病院等、中西部县级医院按预算制来管理；把教学和研究型的综合医院通过扩大自主权和剩余价值索取权、完善治理结构来自我管理；把部分专科和综合医院法人化，通过购买服务方式来体现公益属性；也可以把部分专科和综合医院国有民营，所有权和经营权完全分离。北京和镇江在公立医院组织变革与法人治理有一些有益探索。北京成立医管局作为政府出资人，向医院派驻监事会，实行监事会监督下院长负责制，医管局对医院实行目标管理，最近正在进行理事会制度探索；镇江采用出资人代表、医院法人和职工代表、其他代表组成医院理事会，理事会对出资人负责。实行理事会下院长负责制，院长对理事会负责，拥有医院的经营和人事管理权。

　　四、加快政府职能转变，建立规范的监管体系。政府对公立医院监管的目的主要有两个：一、实现政策目标，确保公立医院的可及性和公益性目标；二、实现管理机制，确保医疗服务过程的质量、安全和绩效；作用是矫正和弥补市场失灵，确保医疗服务诚实和公开，建立医患双方的责、权、利，促进医疗可及性，改善健康公平。规制监管内涵是多方面的：包括：①对患者可及性规制（如守门人；共付机制；全科医生；处方规定；税收政策与补贴等），②对支付者进行规制，如确定契约规则、服务价格、支付方式（如DRG）和私人保险公司的资本投资模式等，③对质量和效果规制（如评估临床干预的成本效果；培训专业人员；评审卫生服务提供者），④对医疗机构的规制（医院资本借贷；理顺医院、PHC和护理院间的相互关系），⑤对医生行为的规制（设定薪酬和补偿水平；执照规定；建立医疗事故保险覆盖），⑥对药品器械的规制（非专利药替代；参考价格；利润控制；一揽子定价；药品正面、负面作用清单）等。

　　五、加强职业精神教育，建立良好的医患关系。当前市场经济条件下职业精神和医患关系的确出现一些变化。从患方来讲，精神和物质飞跃，就医观念发生本质变化，特别是对尊重人格、隐私保密、自主选择、医疗公正等有明确的诉求；从医方来讲，部分医者因为利益驱动和政策缺失，其趋利行为威胁到医学的本质与价值观念，医方越来越难于承担对患者和社会的责任，出现职业精神缺失和医患关系紧张不足为奇。

　　由于医疗存在着不明确性和高风险，除了应该加强医生职业精神教育，更为重要的是建立良好的体制机制包括：①医疗差错、事故的防范机制；②医疗纠纷、医患矛盾的协调机制；③和谐医患关系的政策环境。目前，医疗纠纷85%是起源于医疗差错和事故。在美国，住院患者中医疗差错发生率为8-10%，我国每年住院患者超过1.5亿，如果按此计算意味着一年有近1500万（每天4万例）医疗差错。即使有良好防范机制，也不能排除不发生，需要我们像交通事故保险一样，建立医疗事故的风险分担机制。

　 实际推动五大改革 支付方式是突破口

　 记 者：在公立医院改革工作的实际推动中需要一个突破口，这个突破口应该从哪儿着手？对于我国目前关于公立医院改革顶层设计思路，您有何看法呢？

　　饶克勤：公立医院改革的突破口在于通过改革支付方式打破现有的利益共同体，目前，药厂、流通领域、医生、医保覆盖的患者实际上是一个利益共同体，他们有着共同的诉求就是最好的药和最先进的检查，结果是医疗费用不合理上涨，浪费严重。第三方付费、自费患者在圈子之外，要打破这个利益格局，关键就是让医院和支付方结成联盟，而改革支付方式，按病种（或DRG）付费，使得医院成为真正的卖家，成为支付方的守门员。当然，实行按病种付费并不是一件容易的事，需要认真研究，同时要有一套监管体系。

公立医院改革由于涉及多方利益集团的博弈，被奉为世界上最难的课题。就我国的公立医院改革而言，第一要加强顶层设计，要具备宏观把握和战略思维；第二要善于抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。我们具有明显的体制优势，只要把核心问题搞清楚，统一思想，我们有信心，我们能