医改是公认的世界性难题，中国经过了几年的努力，初见成效。其中取消药品加成，破除“以药养医”机制，是中国新医改的最大亮点。其实 “以药养医” 这种模式，也曾经让其他国家政府很头疼。为了保证医药透明，早在13世纪欧洲就出现了剥离医疗和药品行业的法律。不过，因牵扯了复杂的利益关系，将原本一体的诊疗和药剂行业施行剥离，历来都很艰难。以下对日本、加拿大和德国“医药分开”的成功经验进行介绍。

日本：斩断医患药利益链条

日本也曾被“以药养医”的问题所困扰。那时的日本，医药费用奇高，药品安全事故频发。即使是在战后美军托管时代提出“建设现代医药制度”的目标，可相关各方依旧无动于衷。

其实，“以药养医”现象只是表象问题，深层次症结在于医患药三方没有达成均衡、自由的经济关系，患者在三方的经济关系中必然处于弱势。因此，在1957年日本政府建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。根据规定，凡日本公民，必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后再到医院看病，个人承担的诊疗费和医药费到今天为止已降低到了30％。在日本除了个别没有户籍的流浪汉外，超过99％的人口已经全部纳入到国民健康保险的管理中，号称覆盖率世界第一。

这一措施，基本切断了患者与医药行业的经济关系。在建立国民健康保险制度后，医院和药店只能向患者收取30％的费用，其余必须向政府和大型保险公司收取。这样一来，医患药三者的经济关系就转换成了医保药三方。这一转换，正是改变“以药养医”现状的基础。

斩断利益链条之后，日本政府找到了补偿性措施来进行弥补。那就是医生成为纯粹的诊疗师，主要通过实施诊疗，填写诊疗卡来获得行医收入。为了保障医生收入，政府还大幅提高医生的诊疗报酬。经多次改革后，1974年底医生的处方费提升为年初的8.3倍，那年也被称为“日本医药分业元年”。1990年，医生诊疗报酬已经较30年前提高了12倍。医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。而政府提高诊疗报酬的资本一方面来自国民健康保险制度，另一方面则是对药品售价的重拳打压。

提高诊疗薪酬的措施，虽然保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才是解决问题的正确途径。为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程，直到1992年，才终于出台了有效控制药价的政策。这就是由政府来规定药品的基准价。但为实现这一目的，就必须想办法将药局从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。为此，日本又进行了长时间的准备。在政府的协调下，大部分药局已经从出售非处方药的小店，进化为具备了针对各种处方出售药品能力的大店。这种进化不仅来自政府对药品供应的调控，更在于一个专门性人才——药剂师队伍的发展壮大。所有的药剂师都是经过大学药学部以上专业培养，并通过考试持证上岗。

日本政府还要求药剂师对医生开具的处方进行核实，并为患者建立服药档案，同时提倡患者长期去同一家药房买药。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度变低。在这一基础上，政府再重拳打击药价，就会变得容易许多。

日本厚生省1992年颁布了药品定价计算公式。市场公定价的误差不能超过政府基准价的百分比限制，否则就是违法。在2000年之后这个百分比稳定在2％。也就是说，政府给药局留出足够的利润空间，却限制其成为暴利产业。

在药品价格稳定的基础上，药剂师和医生一样，专业水准和服务精神越出色，主动上门抓药的患者也就越多，出色的药剂师也逐渐加入高收入人群。至此，患者不再担心看病贵，医生和药剂师在去掉灰色收入之后，反而成为了有机会名利双收的高薪职业。

加拿大：医生赚不到药的一分钱！

加拿大实行全民免费医保，在诊费和住院费上实行免费，当然还包括住院期间的医疗费和药费。但带回家服用的处方药，是要由患者自己付费，一些公司和事业单位会为职工购买商业医疗保险，可以报销一部分药费，此外，低收入或特殊困难家庭可以享受一定的药费折扣。

同时，除急诊外医院实行的另一个主要诊疗模式为家庭医生制度。患者觉得生病，要先预约家庭医生求诊，家庭医生看过后，再决定是否要转给专科医生，或介绍到体检中心检查。加拿大实行“医药分家”，家庭医生和专科医生都有权开处方药，但他们的诊所不卖药，患者必须拿着医生处方，自己去药店买。

药店和医生完全是两套管理体系，他们由各省药剂师协会管理，并负责发放执照。简单地说，医生有权开药但无权卖药，更无权指定患者在哪个药房抓药。药剂师有权配药，但无权擅自改变处方。药厂只能把药卖给药房，无权直接卖给患者。因此，如果要做手脚，就需要买通所有药房、药剂师，这自然没什么可能。

事实上，由于加拿大药费分为“药价”和“服务费”两部分，前者基本固定而后者差异极大，患者除非急症，多半会货比三家，找服务费最低的药房买药，这也让“吃药价”变得几无可能。

不仅如此，加拿大卖药论片，如果处方说“每日三次每次三片，共服三天”，那么药剂师会不多不少，数出27片药。一次性开药过多，医生会受到追查，而药剂师也绝不敢抛开处方自行做主给患者多卖药，否则一旦出事前途尽毁。

此外，加拿大的普通医院都是公立的，但医生不是国家雇员，而是自由职业者，他们和医院的关系类似“挂靠”：会同时和一家或几家医院签约，定时或应招为这些医院工作，包括做手术、日常护理和定期巡视等，处方是这些和医院无人事关系的医生开，但抓药人是医院的药剂师和护士。也就是说，医院的用药程序，其实和在药房抓药大同小异，只是付钱的人不是患者，而是国家。

这些“官药”是根据政府采购合同统一采购，政府采购合同都需经省议会审批，医院院方无权过问。事实上，加拿大的普通医院无所谓“绩效”和“利润”：他们既不赚钱，也不赔钱，而是整个公营福利体系的一环，赚了不会有任何好处，赔了，公众问责和批评的也是政府。

简单地说，在加拿大杜绝药品回扣的方法就一招：医药分家，这一招辅以严格的审计、监督、问责机制，便基本上堵死了几乎所有的“吃药价”漏洞。如果说勉强还有一个，那就是政府药品采购环节还有台下交易、私相授受的可能，不过也正因如此，所有审视、问责的目光都集中在这个环节，想做手脚，难度可知。

德国：病种包干

8月是欧洲旅游休假的黄金时节。弗兰克（化名）一家三口乘坐旅游巴士不到半个小时就可返回法兰克福圆满结束此次旅行，然而，这时“孩子在车上突然发烧昏迷了。”

孩子被火速送到法兰克福大学医院，初步检查并用了退烧药，情况稳定后，护士开始询问弗兰克夫妇的工作单位和居所，是否有医疗保险。在得知朋友只是过来旅游孩子没有医疗保险后，护士十分惊诧，“没有医疗保险，花费可能会十分昂贵。”在她的引导下，朋友在急诊处预付了500欧元（1欧元约合8.19元人民币）。随后，孩子在医院住了两晚上，办理出院手续时，弗兰克不敢相信账单上的数字：1600多欧元！我们一再表示第二天没有接受任何医疗服务，只是在病房观察，花费从理论上说无论如何不应该多于前一天。但是医院的主管只是回答：回去后一定先给孩子上保险，但治疗费用一分钱都不能少。

在电脑屏幕上，记者看到了朋友孩子的收费曲线。住院一天收费在700欧元左右，住院2～6天收费标准完全一样，都是1600多欧元，7天以上收费又要增加200多欧元。

同时，医院主管再次向弗兰克表明，德国医保系统采用的是DRG收费系统，即由医疗保险公司协会同医院和医生相互协商，约定每个病种的治疗标准，然后采取包干的形式发放给医院，目前这种收费系统已经涵盖绝大多数病种。

至于进一步治疗所需要的药品，医院是不卖的。德国实行医药分离制度，医生只负责看病和开具处方，药品只能由患者凭处方去药店购买。另外，德国医生收取红包更难以想象，因为一旦被发现可能会面临被吊销执照甚至判刑的严厉惩罚。

此外，德国有着完善的医疗保障体系，绝大部分病人都有公费或私人医疗保险，看完病什么都不用管，账单直接寄给保险公司，自己根本不需要花钱。在德国工作，医疗保险是强制保险，由个人和雇主共同负担，加之德国政府的补贴，共同维系整个医保系统的运作。

作为支付方，医疗保险公司对医院的收费进行严密的监督和审查，对于其认为不合理的支出，医疗保险公司甚至有权拒绝支付。长期以来，通过医保公司和医院的相互协商，德国医疗体系按病种付费的系统得以确立并慢慢完善。

然而，这样一来，德国公立医院的医生们就不太愿意了。医学系的毕业生们好不容易熬过了漫长的学生生涯成为实习医生，收入却并不高，在德国社会里只能算中等水平。因此近年来德国医生常常抗议收入太少，为数不少的德国医生甚至索性选择去其他国家从业。

按照德国的相关法律，医学毕业生必须要在助理医生的岗位上工作满5年才有机会升任主治医生，这时方才有资格开设诊所，成为开业医生。由于公立医院工作任务繁重，收入有限，不少的公立医院的医生捱满5年后就离开医院，成为开业医生，一般情况下收入能得到很大程度的改观。而选择留在公立医院的医生随着级别的升高，收入也能得到一定程度的提高。

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